El medicamento, llamado Melanovenz, es producto de los hallazgos del médico investigador venezolano Abel Gustavo Poleo, director del Centro Bolivariano de Investigaciones en Salud (Cbis), organismo adscrito al Ivss con apenas dos años de creación. Según los estudios realizados, se observarán resultados positivos al 100% en el término de un mes.

El Melanovenz es un producto que contiene regeneradores celulares mitocondriales (las mitocondrias suministran la energía necesaria para la actividad celular) y antioxidantes de origen vegetal, sin efectos secundarios. Esta es una ventaja del medicamento venezolano frente a los tradicionalmente usados para este padecimiento, los cuales contienen esteroides.

El tratamiento con este fármaco estará destinado a los pacientes cuya repigmentación sea resistente al Vitilvenz, medicamento de elaboración venezolana que ha mostrado 86% de efectividad y que también es producto de investigaciones del Dr. Poleo junto con la doctora Janeth Rojas.

El vitiligo, considerado por el investigador venezolano como una enfermedad estigmatizante, es un padecimiento cutáneo producido por traumatismo, estrés, daños físicos, radiaciones o por cualquier alteración del organismo, caracterizado por la pérdida de pigmentación (color) en ciertas áreas de la piel, lo cual ocasiona parches blancos de forma irregular que se sienten como piel normal.

Este padecimiento puede aparecer a cualquier edad y es más notorio en personas de piel oscura debido al contraste de los parches blancos con este color de piel.

A este respecto, el Dr. Poleo ha señalado que el Melanovenz permitirá a través de la activación de los melanocitos -que son las células donde se sintetiza el pigmento que da color a la piel, melanina-, además de eliminar las manchas de la piel, resolver los problemas psicológicos y emocionales causados por el vitiligo, genera un estado de felicidad plena a los pacientes, lo cual es el objetivo de este novedoso tratamiento.

Para la fecha, en las 20 unidades del Cbis se han tratado 72 mil pacientes con vitiligo en todo el país, incluyendo extranjeros provenientes de Estados Unidos, España, Cuba y países africanos.

El Dr. Poleo destaca la labor del Centro Bolivariano de Investigaciones en Salud, donde se está revolucionando el concepto de investigación, ya que comunidad y pacientes se encuentran involucrados en los estudios.

Biopsias de máculas bien establecidas de vitíligo teñidas con hematoxilina – eosina muestra piel normal, excepto una ausencia total de melanocitos. Los cambios no son diagnósticos para vitíligo. Los melanocitos están uniformemente ausentes en la piel afectada. Las tinciones de Fontana-Masson, de plata y DOPA son negativas para melanina en las lesiones acrómicas, así como los anticuerpos monoclonales y policlonales. Hay escaso infiltrado inflamatorio. En estudios con el ME de la periferia de las lesiones despigmentadas se ha encontrado vacuolización de la capa basal y acumulación de material granular extracelular con cambios más marcados en lesiones que progresan rápidamente. El compromiso de los queratinocitos adyacentes en la piel pigmentada ha demostrado edema intracelular, vacuolización citoplasmática y dilatación de las organelas celulares. El número de células de Langerhans aparece aumentado en la capa basal y disminuido en la suprabasal. Cuando se realiza la biopsia de piel debe incluirse tejido adyacente aparentemente normal [3].

Diagnóstico.-

El diagnóstico se basa en la historia clínica con un exhaustivo examen físico. El interrogatorio debe incluir la edad de comienzo, el curso de la enfermedad, los posibles factores precipitantes, el estado emocional, etc.

En ciertos casos de dificultad diagnóstica, el examen con lámpara de Wood es necesario para evaluar las máculas en los pacientes con piel blanca y para identificar máculas en las áreas protegidas del sol.

Una vez establecido el diagnóstico de vitíligo, se debe descartar enfermedades asociadas, para lo cual se solicitarán los exámenes de laboratorio necesarios: T4, TSH, (por radioinmunoensayo), glucemia en ayunas, hemograma, test de estimulación de ACTH y otras para descartar enfermedades asociadas.

El diagnóstico diferencial del vitíligo comprende: Lupus eritematoso, pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, leucodermias químicas, lepra, piebaldismo, síndrome de Waardenburg, hipomelanosis post inflamatoria, liquen escleroso y atrófico, morfea, esclerosis tuberosa, nevo despigmentoso, nevo anémico, esclerosis tuberosa, hipomelanosis idiopkica, entre otros.

Curso y pronóstico.-

El vitíligo es una enfermedad crónica, la evolución natural del vitíligo generalizado es impredecible, es más característico una progresión lenta marcada por periodos de evolución y estabilidad. La repigmentación se inicia como una pigmentación macular marginal o perifolicular siendo más frecuente en las áreas expuestas al sol. El vitíligo segmentario usualmente tiene una evolución muy estable. La repigmentación espontánea ocurre en el 5-8 % de los casos.

Tratamiento.-

Mucho se ha avanzado en el tratamiento del vitíligo en las últimas dos décadas. Aunque ninguna puede ser considerada ideal, existen numerosas alternativas terapéuticas que se conocen son efectivas para el tratamiento del vitíligo. La decisión de instaurar un tratamiento se basa fundamentalmente en dos puntos: a) el fototipo de la piel del paciente y b) la repercusión psicológica de la enfermedad, En pacientes con fototipo I y II, sin graves repercusiones psicológicas, basta con tranquilizar al paciente y adoptar medidas fotoprotectoras y/o aconsejar tratamiento cosmético. En caso de iniciar un tratamiento, debemos estar seguros de la necesidad de contar con el apoyo y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico, especialmente en los niños  y la elección del tratamiento dependerá de: (a) la edad del paciente, (no aconsejable la PUVA terapia en menores de 12 años de edad pues se desconocen los efectos a largo plazo); (b) la extensión de la enfermedad, (cuando la superficie despigmentada es menos del 20% de la superficie, se realizará preferentemente tratamiento tópico, del 20 al 50% tratamiento sistémico y más del 50% se planteará la despigmentación de las zonas normalmente pigmentadas; (c) el tipo de enfermedad (en el vitíligo metamérico, que es de evolución estable y extensión reducida se prefiere la cirugía); (d) del estado emocional del paciente, en la que es necesario brindar el apoyo psicológico correspondiente.

Tratamiento del vitíligo en niños

- Menores de 2 años de edad:
Esteroides tópicos (Potencia baja)
- Mayores de 2 años de edad:
Esteroides tópicos (Potencia media)
PUVA terapia tópica
PUVA terapia tópica, luz solar
- Mayores de 9, 12 años y compromiso mayor de 25%:
Fotoquimioterapia oral

Las opciones de tratamiento disponibles para el vitíligo son: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, terapias complementarias y despigmentación.

Tratamientos médicos.-

Las posibilidades terapéuticas médicas para el vitíligo incluyen:

CORTICOIDES TÓPICOS Y SISTÉMICOS:

(1) Corticoides tópicos

Los corticoides tópicos son útiles para lesiones pequeñas y localizadas, principalmente en las fases iniciales del vitíligo. La repigmentación de pequeñas máculas aisladas se maneja mejor con corticoides de clase I como el propionato de clobetasol [13]. Se debe usar corticoides de baja potencia para el tratamiento del vitíligo en niños menores de dos años de edad. Para niños entre los 2 y 10 años se recomienda usar corticoides de potencia mediana [14]. Acetonida de fluocinolona , propionato de fluticasona, furoato de mometasona, valerato de betametasona al 0.1%, propionato de clobetasol 0.05% oclusivo o no son efectivos para inducir repigmentación. Se requiere entre tres a cuatro meses. Los mejores resultados se obtienen en lesiones pequeñas, de menos de un mes de evolución, en cara y cuello. Se debe realizar monitoreo cada seis semanas con lámpara de Wood. Debemos tener en cuenta los efectos indeseables de los corticoides como la atrofia, telangiectasias, estrías, que nos obliga a suspender el tratamiento [15,16,17].

Los corticoides tópicos también pueden ser usados en combinación con UVA. Westerhof et al18 realizó un estudio comparativo usando la combinación de propionato de fluticasona con UVA, obteniendo un alto grado de repigmentación comparado al tratamiento con fluticasona o UVA solos.

(2) Corticoides intralesionales

La triamcinolona intralesional ha sido utilizada con éxito en lesiones de moderado tamaño, pero los efectos colaterales que usualmente se observan, principalmente atrofia, limitan su empleo [19].

(3) Corticoides sistémicos

El rol de los corticoides sistémicos en el tratamiento del vitíligo es controversial debido a sus posibles efectos adversos potenciales serios tales como la necrosis aséptica de la cabeza femoral; pero los corticoides sistémicos pueden ser muy útiles en detener la enfermedad que se extiende rápidamente y pueden actualmente inducir repigmentación. El régimen de mini-pulso usado por Pasricha et al. puede ser particularmente útil en términos de aceptación del paciente y mínimos efectos adversos [20]. Pulsos con dexametasona oral 10 mg. a las 8 horas por dos días consecutivos cada semana por 24 semanas inducen repigmentación satisfactoria en lesiones activas [21]. Pueden presentarse moderados efectos secundarios: aumento de peso, acné, insomnio, disturbios menstruales e hipertricosis, los que remiten al suspender el tratamiento.

FOTOQUIMIOTERAPIA:

La fotoquimioterapia es la asociación de luz o radiación ultravioleta con sustancias fotoactivas. La fotoquimioterapia con psoralenos, es una de las alternativas más efectivas y práctica de tratamiento para el vitíligo disponibles. Los psoralenos son drogas que contienen sustancias químicas que reaccionan con la luz ultravioleta y causan pigmentación de la piel tras su aplicación tópica o administración por vía oral y posterior exposición a la luz UVA, luz artificial o luz solar Sin embargo requiere tiempo disponible y vigilancia médica permanente para evitar los efectos secundarios a veces severos.

FOTOQUIMIOTERAPIA SISTÉMICA (PUVATERAPIA SISTÉMICA):

Es una de las alternativas más efectiva y práctica que se usa cuando el compromiso es mayor del 20% de la superficie corporal y en el vitíligo recalcitrante al tratamiento tópico, en pacientes mayores de 12 años de edad. Consiste en la administración de psoralenos por vía oral y luego la exposición a UVA. La repigmentación se produce por activación de los melanocitos procedentes de un reservorio localizado en el folículo piloso. Como fuente de UVA puede utilizarse el sol natural ( PUVASOL) o fuentes artificiales de UVA de alta densidad (320 a 360 nm). Estas últimas permiten el control de la dosis y el tratamiento durante todo el año. Se pueden emplear 5-MOP, 8-MOP, TMP y otros, 2 horas antes de la exposición UVA. Se debe realizar previamente un examen oftalmológico y valoración de los anticuerpos antinucleares. Las dosis que se usan son: 5-MOP 1.2 mg/kg. es ligeramente fototóxico y no produce náuseas; 8-MOP de 0.2 a 0.4 mg/Kg. es potencialmente fototóxico e insignificante riesgo de náuseas y, TMP de 0.6 a 0.8 mg/Kg., no es fototóxico y ocasionalmente causa náuseas. La dosis sin embargo deber ser individualizada para cada paciente según la respuesta. La dosis de UVA es de 1 a 2 J/cm2 inicialmente con incrementos de 1 J/cm2 por cada sesión, dos a tres veces por semana. También aquí se ajustará la dosis de UVA según el fototipo de la piel del paciente y se aumentará hasta conseguir la dosis eritema. El paciente deberá usar gafas de sol hasta 24 horas después de la sesión y fotoprotección cutánea. El número total de sesiones varía de 200 a 300, hasta alcanzar la repigmentación completa [3,4].

La PUVASOL sistémica es también efectiva y se realiza con 8-MOP y TMP a dosis similares. Dos horas después de la administración del psoraleno, el paciente debe exponerse al sol inicialmente por cinco minutos entre las 10 y 16 horas con posteriores incrementos de 5 minutos dependiendo de la respuesta, tres veces por semana y no en días consecutivos. El paciente deberá usar también gafas y fotoprotección cutánea [3].

La fotoguimioterapia con psoralenos está contraindicada en el embarazo, antecedentes de enfermedades fotolumínicas y en las reacciones alérgicas a los psoralenos. Son contraindicaciones relativas, historia previa a exposición a radiaciones ionizantes, arsenisismo, melanomas y epiteliomas, enfermedades que pueden agravarse con la radiación UV cataratas, enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas. No se debe usar en el vitíligo acral o segmentario por la nula respuesta a la PUVA y en menores de 12 años.

Los principales efectos colaterales agudos comprenden: molestias gastrointestinales, náuseas, prurito, fototoxicidad, quemadura. Dentro de los efectos tardíos se considera epiteliomas, melanomas, alteraciones de la hipersensibilidad retardada, cataratas, xerosis, queratosis y lentiginosis.

FOTOQUIMIOTERAPIA TÓPICA (PUVATERAPIA TÓPICA):

La fotoquimioterapia tópica con psoralenos es usada a menudo para pacientes con un número pequeño de parches despigmentados que afectan menos del 20% de la superficie corporal. Este tratamiento también puede ser utilizado en niños menores de dos años con parches de vitíligo localizado. El tratamiento debe ser realizado por el médico por la potente fototoxicidad del psoraleno. Se utiliza 8-MOP al 1%, el cual debe ser diluido al 0.1% y 0.01%. Se aplica 30 minutos antes de la exposición a la fuente de luz ultravioleta A. La dosis inicial de UVA es 0. 12 J/cm2, con incrementos de 0.12 J/cm2 de acuerdo al fototipo de piel (I, II). La piel expuesta a UVA muestra un ligero eritema asintomático que le da un aspecto rosado. El incremento de UVA deber ser paulatino en varias semanas. Tras la exposición, las zonas tratadas deben lavarse con agua y jabón. Se requieren quince o más sesiones hasta el inicio de la respuesta y cien o más hasta finalizar el tratamiento. Debe aplicarse un protector solar en las áreas tratadas, pues la acción del 8-MOP persiste hasta tres días después de su aplicación. El tratamiento debe realizarse 2 a 3 veces por semana.

Una modalidad de PUVA terapia tópica es el denominado “Bath PUVA”, que consiste en colocar al paciente tres veces por semana, durante 30 minutos en una solución de 8-methoxypsoralen a una concentración de 0.002%, colocando 15 ml de loción de 8-MOP al 1% en 80 litros de agua. A continuación se expone a radiaciones UVA, comenzando con una dosis de 0.25 J/cm2, con incrementos de 0.25 J/cm2 según la tolerancia. Es ideal en niños, pues da un margen de seguridad, requiere menor exposición a las radiaciones y la absorción sistémica del psoraleno es mínima [22].

En el tratamiento PUVASOL tópico se aplica psoraleno al 0.001% sobre el área afectada 30 minutos antes de la exposición al sol, entre las 10 y 14 horas. Se incrementa el tiempo de exposición al sol en forma progresiva hasta alcanzar un ligero eritema en la piel afectada. Los potenciales efectos indeseables son quemadura con formación de ampollas e hiperpigmentación de la piel que rodea el área tratada.

FOTOTERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA:

La fototerapia UVB de banda estrecha con un pico de longitud de onda de 311 nm. recientemente ha mostrado ser tan efectiva como la fototerapia PUVA en el manejo del vitíligo. Westerhof et.al [23] describe el tratamiento de fototerapia UVB de banda estrecha a intervalos de 2 veces por semana durante 4 a 12 meses, obteniendo repigmentación parcial en el 67% de pacientes. Un estudio de Njoo et al [24] en niños con vitíligo usando fototerapia UVB en banda estrecha demostró repigmentación de más del 75% en el 53% de los pacientes y estabilización de la enfermedad en el 80% de los pacientes con mínimos efectos adversos.

La fototerapia UVB de banda estrecha se realiza dos a tres veces por semana. La dosis inicial es de 0.25 J/cm2, independiente del fototipo de piel. La dosis se incrementa el 20% en cada sesión de tratamiento hasta alcanzar un mínimo eritema, con lo que se mantiene el tratamiento hasta conseguir la repigmentación. Se requiere muchas sesiones para conseguir la respuesta. Durante el tratamiento deben protegerse los ojos con gafas especiales para luz ultravioleta y proteger las áreas expuesta con un protector solar de factor más alto [25,26].

KUVATERAPIA TÓPICA Y SISTÉMICA:

Consiste en la administración de Khellin, furocromo semejante al 8-MOP pero menos tóxico, administrado por vía oral o tópica y luego exposición a UVA. La dosis es de 50 a 100 mg. dos horas y media antes de la exposición a la luz UVA. La dosis de UVA varia según el fototipo de la piel entre 7 – 15 J/cm2. Puede usarse en pacientes con tipo I y II y precisa una menor vigilancia médica. Puede provocar aumento de transaminasas que es pasajero y reversible, náuseas e hipotensión [27]

L – FENILALANINA Y UVA:

La fenilalanina es un aminoácido esencial necesario en la melanogénesis cutánea. Se metaboliza mediante hidroxilación a tirosina, que después de varios procesos metabólicos da lugar a la melanina. La administración de fenilalanina aumenta la tolerancia a la luz solar en las placas hipopigmentadas, que normalmente tienden a la quemadura y permite un buen bronceado de la piel normal. Su acción en el tratamiento del vitíligo se explicaría debido a que la fenilalanina o alguno de sus metabolitos inhibiría la producción de anticuerpos citolíticos antimelanocitos, mientras la exposición a UVA o radiación solar estimularía la migración de los melanocitos desde las áreas adyacentes y activarla los melanocitos alterados pero no destruidos de las máculas de vitíligo más recientes [28,29].

La dosis recomendada es de 50 a 100 mg/kg/día, tres veces por semana. La dosis pico se alcanza a los 30-60 minutos de la ingesta, lo que justifica que los pacientes deben recibir UVA o luz solar en ese momento, La dosis inicial de UVA en niños es 1 J/cm2 y aumentar 1 J/cm2 cada tres tratamientos, hasta llegar a un máximo de 10 J/cm2. Se ha observado repigmentación en el 70% de los pacientes tratados. La ventaja de este tratamiento es que se puede efectuar con seguridad en pacientes de todas las edades.

La fenilalanina puede provocar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central. Su uso está contraindicado en pacientes con fenilcetonuria, disfunción hepática, enfermedad renal, enfermedades malignas, embarazo, madres lactantes, neonatos, tratamientos previos con radioterapia y fototerapia con psoralenos.

SEUDOCATALASA Y CALCIO CON FOTOTERAPIA UVB:

Consiste en la aplicación tópica de seudocatalasa y calcio seguido de una exposición corta a la luz UVB. Schallreuter et al [30] comunicaron repigmentación después de 2 a 4 meses de tratamiento en el 90% de los casos, sin aparición de nuevas lesiones tras un seguimiento de dos años. Este tratamiento se basa en los estudios bioquímicos de la patología y cuenta con la actividad de tirosinasa en las lesiones despigmentadas, cuyo sustrato sería el radical anión superóxido y no la molécula de oxígeno.

CALCIPOTRIOL Y PUVA:

El calcipotriol puede estimular la melanina activando los queratinocitos y melanocitos o puede tener un efecto inmunomodulador y antiinflamatorio. La asociación calcipotriol con PUVA puede acortar la duración del tratamiento, disminuyendo los efectos secundarios. Yalcin et al [31] estudió 21 pacientes con vitíligo refractario a la PUVA sola, observando cierto grado de repigmentación en el 71.5 % de los pacientes. Después del tratamiento, repigmentación cosméticamente aceptable observó en el 36% de pacientes con lesiones sobre el tronco, 58% de las lesiones sobre las extremidades y ausencia de respuesta en las regiones acrales. El esquema usado fue 8-MOP 0.6 mg/kg. La UVA 0.5 J/cm2 al inicio, que se aumentó 0.5 a 1 J/cm2 en cada uno de los tratamientos y 0.005% de calcipotriol tópico dos veces al día. El calcipotriol fue usado después de la exposición a la radiacibn UVA.

Otros tratamientos médicos.-

Incluyen tratamiento tópico con ditranol, 5-fluouracilo, melagenina, tratamiento oral con ciclosporina, ciclofosfamida, anapsos, clofacimina, minoxidil, levamisol, isoprinosine, etc. con resultados contradictorios.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Injertos epidérmicos autólogos:

Es la técnica más utilizada. Consiste en el transplante de piel normal del paciente a zonas acrómicas. Se indica fundamentalmente en el vitíligo segmentario. El injerto puede obtenerse por punch, afeitado o provocando ampollas. Los efectos indeseables son: patrón en adoquín, pigmentación moteada, fenómeno de Koebner e infección [32,33,34].

La combinación de injertos autólogos epidérmicos con PUVA ha logrado un incremento en el éxito de la repigmentación para estabilizar lesiones de vitíligo refractarias. Se utiliza PUVA 15 J/cm2 durante cinco minutos después de la aplicación de Metoxalen al 0.75%, inmediatamente después de la cirugía, notándose la repigmentación en la totalidad de los casos [35,36]

Se ha reportado la asociación de pulsos de YAG láser erbium en las áreas injertadas observándose repigmentación al mes de aplicado el injerto sin reportar efectos indeseables, a excepción de una hiperpigmentación temporal en algunos pacientes [31]. Spencer et al trataron a doce pacientes con Excimer láser de 308 nm. y se logró repigmentación en promedio en un 70% de los parches tratados [18].

TRANSPLANTE DE CÉLULAS PIGMENTADAS:

Todavía en fase de experimentación, es el tratamiento más prometedor, permite cubrir amplias zonas de piel afectada con células cultivadas a partir de una pequeña biopsia de la piel sana del paciente. Se utiliza cultivos puros de melanocitos o de epidermis con melanocitos. Consiste en transplantar melanocitos en cultivo obtenidos de una biopsia de la piel sana hacia áreas acrómicas previamente tratadas con dermabrasión, nitrógeno liquido o separación de epidermis de dermis por succión [39-41].

INJERTO SIMPLE DE CABELLO:

El injerto simple de Cabello parece ser un método efectivo para el tratamiento del vitíligo localizado y segmentario, especialmente de las áreas pilosas, incluyendo las pestañas y cejas. Se toma un injerto de forma elíptica de 1cm. aproximadamente del área occipital, se lava con solución salina helada, luego con un bisturí se corta en pequeños fragmentos y se divide en pelos individuales, los cuales se injerta en el área receptora. Dos semanas después se puede realizar PUVA terapia o corticoterapia tópica. Repigmentación perifolicular se observa alrededor del injerto simple de pelo dentro de las dos a ocho semanas [42].

TATUAJE:

El pigmento más utilizado es el hierro. Los resultados son buenos pero seis semanas después pueden palidecer. Hay pocas complicaciones.

MICROPIGMENTACIÓN:

Se realiza con un instrumento especial alrededor de los labios principalmente en personas de piel oscura, el tatuaje tiende a disminuir con el transcurso del tiempo. Además pueden presentarse episodios recurrentes de herpes simple.

TRATAMIENTO COSMÉTICO:

Está indicado en lesiones muy limitadas y sin respuesta a otros tratamientos, como por ejemplo lesiones en la cara, cuello y las manos. Se puede usar maquillajes con lociones que contengan dihidroxiacetona y anilinas. Son solubles en agua y deben volver a aplicarse luego del lavado. Tienen la ventaja de que clan un color natural. El camuflaje más favorable se obtiene con maquillajes opacos que contienen óxido de zinc que se combinan con un filtro solar de amplio espectro. Marcas especificas disponibles incluyen Covermark, Dermablend, Derma color, Dermafe, etc., los cuales ayudan a cubrir temporalmente las áreas de vitíligo.

TRATAMIENTO DESPIGMENTANTE:

La despigmentación se recomienda en pacientes con vitíligo extenso que afecta más del 50% de la superficie corporal. Se realiza con una crema de monobencileter de hidroquinona al 20%, aplicado dos veces al día. La respuesta se inicia entre los dos a tres meses y se completa entre los 10 a 12 meses. Puede producir dermatitis de contacto alérgica. Es necesario proteger de la luz solar las áreas despigmentadas.

Conclusiones.-

Las investigaciones sobre vitíligo continúan debido a la dedicación de muchos investigadores que reconocen la importancia del vitíligo, tanto desde la perspectiva del paciente por su repercusión psicológica, como también la importancia de conocer el papel de los melanocitos de la epidermis. La investigación deberá ser encaminada a encontrar las alteraciones físicas de los mecanismos patogénicos del vitíligo, para corregir los defectos que ocasiona la despigmentación y hallar nuevas moléculas que tengan la capacidad de inducir la repigmentación de la piel [41]

En las últimas dos décadas se ha avanzado en el tratamiento del vitíligo. La Fototerapia es probablemente la forma más importante de tratamiento médico de la actualidad y con el que mejores resultados se obtiene. Recientemente la UVB de banda estrecha, los corticoides potentes por vía tópica, la introducción del transplante de melanocitos, han contribuido notablemente a mejorar la repigmentación de la piel en pacientes con vitíligo, en especial en las formas refractarias. El tratamiento médico combinado con los fármacos hoy disponibles son una solución posible, pues la monoterapia sola no siempre es efectiva para repigmentar la totalidad de las áreas afectadas, particularmente cuando son zonas acrales.

Click here to view the embedded video.

Click here to view the embedded video.

Al vitiligo se le conoce también como leucoderma, melancolía o bienteveo. Según estimaciones mundiales, entre 120 y 180 millones de personas la padecen, siendo más frecuente en hispanos, caucásicos, africanos y americanos. La mayoría de casos suelen presentarse antes de los 20 años.
El vitiligo ocupa del tercer al quinto lugar en consultas dermatológicas. Es progresivo y aunque muchos sostienen que no es contagioso, un estudio realizado hace algunos años, dirigido por el médico cubano Carlos Miyares Cao, reveló que cuando el vitiligo aparece en un individuo, en su sangre se originan elementos capaces de trasmitirla a otra persona a través de una transfusión sanguínea (www.cubanet.org).
Al vitiligo se le ha llamado la “enfermedad de la melancolía”, porque la mayoría de personas que la padecen, sufren de marginación y baja autoestima, lo cual los sume en estados continuos de tristeza y depresión.
Se ha visto que la depresión acelera el avance de la enfermedad, por lo que los doctores recomiendan a los pacientes buscar ayuda psiquiátrica o sicológica.
Existen dos tipos de vitiligo: estable e inestable, el primero se caracteriza porque aparecen manchas en cualquier zona, sin sufrir modificaciones al menos en dos años. En cambio en el segundo, aparecen varias despigmentaciones en el cuerpo, que van progresando poco a poco.
Las áreas más frecuentemente afectadas al inicio de la enfermedad, son la cara, codos, rodillas, manos, pies y los órganos genitales.
Las causas del vitiligo se encuentran aún en proceso de estudio, aunque existen varias hipótesis que la asocian a factores hereditarios o la relacionan con enfermedades auto inmunes, estrés físico o problemas emocionales no solucionados como la pérdida de un ser querido o maltratos físicos.
El vitiligo está asociado también con padecimientos como la anemia perniciosa, el Hipotiroidismo y la enfermedad de Addison.
Además de las manchas blancas que aparecen en la piel, algunas personas pueden experimentar el pelo blanco que crece adentro en el cuero cabelludo, las pestañas, las cejas, y la barba. En casos muy raros, el vitiligo puede afectar el color del ojo o el pigmento de la retina.
El vitiligo se diagnostica mediante un examen físico. En algunos casos se ordena una biopsia de la piel para descartar otras posibles causas de la despigmentación.
Existen varias opciones de tratamiento para el vitiligo como: la terapia con radiación UVB, medicamentos orales, medicamentos aplicados a la piel (cremas corticosteroides, inmunodepresores o fármacos repigmentadores), injertos de piel, terapia de despigmentación y otros tratamientos como el que utiliza enzimas de plantas del amazonas que se ingieren por vía oral, o el tratamiento con melagenina (una sustancia extraída de la placenta humana).
Aunque no hay forma conocida de prevenir el vitiligo, es importante proteger las áreas despigmentadas de la exposición excesiva al sol, y aplicar bloqueadores solares para prevenir quemaduras o el desarrollo de cáncer de piel.
Tratar el vitiligo en su fase temprana, favorece la posibilidad de respuesta al tratamiento.
(Fuente: salud.com)

1-¿Qué es el vitiligo?
El vitiligo es una enfermedad en la cual las células que fabrican el pigmento de la piel (melanina) se destruyen dando lugar a manchas blancas,Vitiligo que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque los lugares más frecuentes son:

• 1) Cara, cuello, párpados, nariz, pezones, ombligo y genitales.
• 2) Pliegues del cuerpo como axilas e ingles.
• 3) Lugares que han sufrido traumatismos como cortes, rascaduras, quemaduras.
• 4) Alrededor de lunares pigmentados.
• 5) Pelo, apareciendo en forma de canas en cuero cabelludo o barba.
• 6) Retina de los ojos. La enfermedad destaca por los frecuentes problemas psicológicos que acarrea, fruto del carácter antiestético de sus lesiones, que dificulta de manera notable, y sobre todo, en personas de piel morena, el intercambio en las relaciones sociales.

2-¿Quiénes padecen vitiligo?
La mitad de las personas que desarrollan vitiligo tienen alguna perdida de pigmento antes de los 20 años. Una quinta parte de los pacientes con vitiligo tienen familiares con esta misma enfermedad. El vitiligo es una enfermedad benigna y en la mayor parte de los casos constituye solo un problema estético, no obstante una minoría de pacientes tienen mayor riesgo de padecer las siguientes enfermedades: Enfermedades de la glándula tiroides. Anemia perniciosa (falta de vitamina B12). Enfermedad de Addison (funcionamiento insuficiente de la glándula suprarrenal). Alopecia areata (caída de pelo a rodales). Es conveniente realizar en todos los pacientes con vitiligo una analítica que incluya un hemograma, una bioquímica sanguínea y un estudio del nivel de hormonas tiroideas (T3,T4,TSH), a fin de descartar una posible asociación con alteraciones del tiroides, anemia perniciosa y diabetes mellitus.

3-¿Que determina el color de la piel?
La melanina es la sustancia que determina el color de la piel, cabello y ojos. Se trata de un pigmento fabricado en la piel por unas células llamadas melanocitos. Si los melanocitos no fabrican melanina o su número disminuye, el color de la piel se vuelve blanco.

4-¿Cuáles son las causas del vitiligo?
La causa del vitiligo se desconoce. En algunas personas las manchas blancas aparecen tras sufrir un estrés emocional o un trauma físico como una quemadura. Existen 3 teorías sobre las causas del vitiligo. Según la primera de ellas, los melanocitos son destruidos por un proceso autocitotóxico; en la segunda un mecanismo inmunitario sería la causa fundamental y en la tercera se sugiere la implicación de un factor neural. Teoría autodestructiva. En el proceso biológico normal de melanogénesis se forman metabolitos intermediarios, algunos de los cuales, si se acumulan en suficiente cantidad, pueden resultar tóxicos para el melanocito.

Esta teoría sugiere, por tanto, que los melanocitos son destruidos como resultado de la acumulación de estos precursores tóxicos de la melanina, por una inadecuada eliminación de los metabolitos o por una producción excesiva de éstos. Teoría autoimnunitaria. Los melanocitos son destruidos por un mecanismo inmunitario. Esto se sustenta en la conocida asociación clínica del vitiligo con diversos procesos de naturaleza autoinmune, así como en la detección en algunos pacientes de anticuerpos frente a antígenos del melanocito y de anticuerpos órgano-específicos (antitiroideos, anticélulas parietales, etc.) Existen discrepancias en considerar a este mecanismo autoinmune la causa primaria de la enfermedad o como reacción secundaria a alguna agresión del melanocito que implique la liberación de antígenos, con la subsiguiente formación de anticuerpos. También existen evidencias que implican la posibilidad de un mecanismo inmunitario celular en la patogenia del vitiligo. Teoría neural. Propone la existencia de factores neuroquímicos, liberados en las terminaciones nerviosas periféricas, que serían responsables de la destrucción de los melanocitos.

5-¿Como se desarrolla el vitiligo?
El comienzo del vitiligo y su gravedad en cuanto a la pérdida de pigmento varía en cada persona. Las personas blancas notan la pérdida de pigmento durante el verano, ya que se produce un contraste marcado entre la piel con vitiligo y la piel bronceada. Las personas de piel morena pueden observar el comienzo del vitiligo en cualquier época. En los casos graves, se pierde el pigmento de casi la totalidad del cuerpo, exceptuando los ojos. No existe ninguna forma de predecir qué cantidad de pigmento va a perder una persona. Algunas enfermedades y el estrés producen una mayor pérdida de pigmento.

El vitiligo comienza habitualmente con una pérdida rápida de pigmento, la cual se sigue de un periodo más lento en el cual la piel no cambia. Mas tarde, la pérdida de pigmento comienza de nuevo, muchas veces después de que el individuo sufre un trauma físico (quemadura solar) o psíquico. La pérdida de color puede continuar hasta que por razones desconocidas, el proceso se detiene. Los ciclos de pérdida de pigmento, seguidos de periodos de estabilidad pueden continuar indefinidamente. Es raro que un paciente con vitiligo se repigmente espontáneamente. Muchos pacientes que dicen que ya no tienen vitiligo es porque se han despigmentado completamente, se han vuelto blancos. Estos pacientes parecen curados pero la realidad es que no lo están. El vitiligo puede también asumir otras formas clínicas, que, aunque no es habitual encontrarlas en la práctica diaria, es conveniente recordar:

• a) vitiligo completo o universal: la despigmentación en estos casos afecta a la totalidad de la superficie corporal, aunque suele dejar pequeñas áreas de piel pigmentada normal
• b) vitiligo segmentario: en esta forma el área despigmentada sigue una distribución en dermatomos
• c) vitiligo ocular: en una proporción muy variable de casos, pueden detectarse cambios pigmentados en el iris y/o retina, que suelen ser asintomáticos, y
• d) halo nevus: muchos pacientes con vitiligo refieren una historia previa o presente de lunares con un halo blanco.

A veces puede constatarse en la exploración física, al observarse un halo de despigmentación periférico en un nevus pigmentario, que suele conducir a la desaparición del mismo.

6-¿Cual es el tratamiento del vitiligo?

El vitiligo ha tenido hasta hace muy poco tiempo fama de incurable. En los últimos años el tratamiento ha mejorado considerablemente fundamentalmente porque se han desarrollado cabinas bronceadoras de rayos ultravioleta A de alta intensidad y también porque se conocen nuevas sustancias favorecedoras de la pigmentación. A pesar de todo, el tratamiento del vitiligo sigue siendo difícil y sobre todo, largo. Debe comprenderse claramente que los resultados no se ven a corto sino a largo plazo. Existen 3 tipos de tratamientos:

• Tratamiento restaurador del pigmento o de repigmentación con radiación ultravioleta A.
• Tratamiento con medicamentos favorecedores de la repigmentación.
• Tratamiento destructor del pigmento o de despigmentación.

7-¿Que es el tratamiento de repigmentación?
El tratamiento de repigmentación consiste en tomar un medicamento llamado psoralen y horas mas tarde exponer la piel a la radiación ultravioleta A. Por ello a este tratamiento se le llama PUVA (Psoraleno + UVA). Puede hacerse con luz natural en las estaciones de primavera-verano, pero es preferible el uso de cabinas de rayos UVA artificiales, porque tienen una intensidad constante y mucho mayor que la del sol y porque permiten la realización del tratamiento a lo largo de todo el año. En ambos casos, los psoralenos se activan con la luz ultravioleta y aumentan la disponibilidad de células productoras de pigmento en la superficie de la piel, estimulando así la repigmentación. Los psoralenos empleados para el tratamiento son el trimetilpsoralen y el oxsoralen.
Al paciente se le prescribe una dosis de psoralen de acuerdo a su peso y se le instruye para que 2 horas más tarde, exponga su piel a una fuente computarizada de rayos UVA de alta intensidad o a la luz del sol. La hora aconsejada para la exposición con luz natural es de 12 de la mañana a 4 de la tarde. Los tratamientos deben hacerse 3-4 veces a la semana. Las lámparas solares ordinarias así como las cabinas de rayos UVA de los salones de estética no sirven para este tratamiento porque no tienen la longitud de onda o la intensidad suficiente para la interacción entre el medicamento y la radiación. Las personas que están recibiendo tratamiento con PUVA deben utilizar gafas de sol durante la exposición a la radiación y también durante el resto del día los días en que tengan sesión.

8-¿Cuales son los buenos candidatos para la repigmentación?
Todos los pacientes no son buenos candidatos para el tratamiento de repigmentación con rayos UVA. La persona ideal para este tratamiento debe reunir los siguientes requisitos:

1.Pérdida de pigmento de menos de 5 años de duración. Pueden tratarse pacientes con vitiligo de más de 5 años de duración pero los resultados no son tan buenos.

2.Los pacientes deben tener al menos 10 años de edad. El tratamiento puede hacerse en niños más pequeños, pero es tedioso y se consiguen mejores resultados cuando el niño está interesado en el tratamiento. El proceso es largo y requiere mucha paciencia. Además, los niños menores de 9 años, aún no han completado el desarrollo del cristalino, y ante el riesgo de cataratas, nunca deben emplearse los psoralenos orales. En estos casos el tratamiento deberá ser tópico o con fármacos que no produzcan daño fototóxico ocular, como la Fenilalanina (Alanin).

3.En general, los niños y adultos jóvenes responden mejor que los mayores. Los pacientes deben tener buena salud. Las mujeres embarazadas no deben tratarse ya que el tratamiento es peligroso para el feto.

*El paciente debe tener tiempo para realizar el tratamiento 3 veces a la semana durante un periodo de tiempo de 2 a 5 años. El 85% de los pacientes tratados con PUVA responden al tratamiento en mayor o menor medida e incluso en muchos casos hay repigmentación total. Hay que señalar que tras las primeras 3 semanas de tratamiento, los pacientes pueden presentar un peor aspecto estético, debido al contraste que se produce entre la piel bronceada sana y las manchas blancas con vitiligo. Poco después se inicia la repigmentación en forma de motitas parduscas que confluyen y comienzan a cubrir la mancha blanca de vitiligo, con lo que el aspecto de la piel mejora.

*En algunos casos pueden emplearse soluciones que contienen psoralenos para aplicar sobre las manchas y 2 horas después exponer la piel a sol. Este tratamiento, al igual que el anterior hace que la piel se vuelva muy sensible al sol y muy susceptible de sufrir quemaduras, si la exposición es excesiva. Se acepta, en general, que en vinílicos que afectan a menos del 20% de la superficie cutánea el tratamiento debe ser tópico. En casos de vitiligo que afecta al 50% o más de la superficie cutánea la actitud debe ser tratar sólo las zonas visibles, despigmentar, o la abstención terapéutica.

*Con los tratamientos actuales se consigue muy escasa o ninguna repigmentación en casos de vitiligo segmentario y acrofacial, así como en aquellos casos de lesiones en palmas, plantas, flexuras de muñecas, tobillos, pies y párpados.

*Es posible que asociando una o varias de las modalidades de tratamiento oral y/o tópico hoy disponibles se puedan conseguir un mayor porcentaje y/ o rapidez de repigmentación.

9-¿Cuáles son los medicamentos que favorecen la pigmentación?

PREVIO EXAMEN DE UN MEDICO DERMATOLOGO. Cremas de Cortisona (clobetasol). El empleo prolongado de estas cremas se ha mostrado de gran utilidad como tratamiento de base de las manchas de vitiligo en ciertas localizaciones. La crema deberá aplicarse a días alternos dos veces al día encima de las manchas blancas. Al día siguiente se aplica Hidraderm Leche corporal sobre los lugares donde se aplicó la crema de cortisona el día anterior. Esta leche previene el daño que produce el empleo a largo plazo de las cremas de cortisona. Fenilalanina (Alanin). Es un aminoácido esencial, precursor de la melanina, el pigmento de la piel. Favorece el bronceado, estimula la repigmentación y detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito, la célula que fabrica el pigmento de la piel. Puede tomarse sin sol. Otras veces se aconseja que se tome 30 minutos antes de la exposición al sol o los rayos UVA (Pauva). El tratamiento con Alanin debe realizarse durante años y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.

Primuvit. Contiene aceites de prímula y borraja, cuyas semillas son ricas en ácido linoléico y gammalinoléico, sustancias que regulan la síntesis de prostaglandinas, por lo que su aporte corrige algunas alteraciones inmunológicas que acompañan a esta enfermedad. El producto deberá tomarse sin interrupciones durante largo tiempo. Deben tomarse varias cápsulas al día repartidas tras las principales comidas. Las cápsulas pueden pincharse con una aguja y su contenido de aceite extraerse y verterse en la leche, papillas, zumos, etc. El tratamiento con Primuvit debe realizarse durante años y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.
Vitaminas.

La vitamina A, C, B12 y otras vitaminas favorecen la repigmentación de la piel por lo que intermitentemente pueden prescribírsele cápsulas o inyecciones a base de estas sustancias.
Melagenina. Es una lipoproteína extraída de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años. La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación.
Nosotros desaconsejamos. Injertos cutáneos. Pueden emplearse en zonas que no repigmenten tras tratamientos previos, o inicialmente en zonas que se conoce son de difícil repigmentación, así como en casos de vitíligo segmentario. Sin embargo, deben considerarse previamente los riesgos de fenómeno de Koebner en las zonas donantes, y la posibilidad de defectos inestéticos en las áreas receptoras.

10-¿Cuáles son los nuevos tratamientos?
Pseudocatalasa, cloruro de calcio y exposición a luz UVB. Es un nuevo tratamiento que requiere confirmación. En los pacientes con vitíligo existe una alteración en la biosíntesis de catecolaminas. La investigación del mecanismo de regulación de dicha biosíntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que interviene en la en la regulación de la biosíntesis de tirosina y los productos principales de su doble vía metabólica, la melanina y las catecolaminas. El tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para restaurar la homeostasis cálcica alterada. El tratamiento consiste en la aplicación, dos veces al día sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCI2.

La pseudocatalasa es un complejo de bajo peso molecular capaz de producir mayores cantidades de 02 Y H202 que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetración en la capa córnea debido a sus propiedades aniónicas. El tratamiento se completa con la exposición a radiación UVB (a dosis sub-eritemógenas) una hora después de la aplicación de la crema, dos veces por semana. Con este tratamiento se observó el inicio de la repigmentación al cabo de 21 meses en la mayoría de los casos, consiguiéndose una repigmentación excelente de la cara, el dorso de las manos y las áreas de vitíligo focal en más del 90% de los pacientes.

No se observó ninguna repigmentación en los dedos ni en los pies. Las respuestas al tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitíligo vulgar, deteniéndose la actividad de la enfermedad en todos los pacientes. Es posible también aumentar la actividad de la tirosinasa con la deplección intracelular de glutatión u otros compuestos endógenos con el grupo tiol, que estimulan la eumelanogénesis; además, la melanogénesis puede ser también estimulada con la aplicación tópica de productos dipirimidínicos (como el ácido dipirimidín ditimidílico) que se originan como resultado de la irradiación ultravioleta y del consiguiente daño en el ADN.

El estímulo funcional de los melanocitos, por estos y otros posibles mecanismos (hormonas, eicosanoides o citocinas), probablemente se pueda combinar con pautas de inmuno-modulación, tales como los minipulsos orales de corticoides o la corticoterapia tópica superpotente. En el futuro asistiremos a la optimización de las pautas de tratamiento combinado y cíclico del vitíligo, con la esperanza de conseguir resultados mucho mejores que los que podemos alcanzar en la actualidad con los mejores tratamientos disponibles.

11-¿Es aconsejable el tratamiento de despigmentacion?
Si en una persona el vitiligo ha afectado a mas del 50% de las áreas expuestas del cuerpo, no es aconsejable el tratamiento de repigmentación, sino que en cambio resulta más fácil, el blanquear las áreas que aun tienen pigmento.
Esto se hace con cremas que contienen monobenzil éter de hidroquinona. La mayoría de los pacientes que se someten a tratamientos despigmentantes quedan muy satisfechos con el resultado, pero estos pacientes deberán siempre proteger su piel de las radiaciones solares mediante el uso de ropa adecuada y filtros solares con factor de protección superior a 15.

12-¿Existen cosmeticos para ocultar las manchas?
A algunos pacientes con manchas de vitiligo les agrada ocultar o camuflar ciertas manchas blancas mientras siguen el tratamiento.
Esto puede hacerse con cosméticos especialmente diseñados a tal efecto. Existen además técnicas de micropigmentación (maquillaje permanente) que pueden ser útil en determinados casos.