Según publica la revista médica The Lancet en su último número, se trata de un artilugio que cabe en una mano y que suministra una cadencia magnética que proporciona alivio al dolor de cabeza de una manera no invasiva y no agresiva para el organismo.

El aparato proporciona un alivio eficaz por un periodo de hasta 48 horas después del tratamiento en pacientes con migrañas con aura, un trastorno neurológico que generalmente involucra dolores de cabeza repetitivos y, en ocasiones, también náuseas y vómitos.

La mayoría de las personas que sufren de migrañas no tienen ningún signo de advertencia antes de que se presenten, aunque algunas experimentan una perturbación visual, denominada aura, antes de que comience el dolor de cabeza.

Las migrañas ocurren más en las mujeres que en los hombres, afectan con más frecuencia entre los 10 y los 46 años de edad y, en algunos casos, parecen tener un componente hereditario.

¿Cómo funciona el aparato?

Las pruebas realizadas por expertos de la Facultad de Medicina Albert Einstein de Nueva York, dirigidos por el profesor Richard B. Lipton, constataron que este dispositivo denominado estimulación transcraneal magnética de cadencia simple (sTMS)- “puede desbaratar los procesos eléctricos en el cerebro relacionados con la migraña”.

Previamente ya se había comprobado que los impulsos magnéticos alivian estas jaquecas que inhabilitan a las personas que las sufren por periodos de hasta cuatro días, pero el problema era que los aparatos que se utilizaban eran de gran tamaño.

El gran paso adelante ha sido reducir la tecnología a un tamaño que pueda ser manejable para las personas afectadas en su vida diaria y desde el primer momento en que se presentan los síntomas, lo que hace que el tratamiento sea mucho más efectivo.

El experimento

Los científicos comprobaron la eficacia del dispositivo en 201 pacientes, de los cuales 102 recibieron un aparato que funcionaba y otros 99 recibieron, sin saberlo, un aparato que no funcionaba.

Se les pidió que los utilizaran durante tres ataques de migraña durante tres meses y que luego describieran el dolor padecido y los síntomas asociados antes y después del tratamiento.

Se comprobó que el sTMS era significativamente más eficaz que el placebo y que el número de pacientes que registraban un alivio del dolor y una cadencia menor en la recurrencia del mismo aumentaba de manera exponencial con su utilización sin necesidad de fármacos.

“Aunque los mecanismos exactos de la migraña siguen siendo estudiados, la administración del sTMS en gente con migraña con aura hace decrecer la progresión del ataque en algunos individuos y podría ser un tratamiento prometedor”, afirmaron en The Lancet.

Tardará tiempo en convertirse en un tratamiento al alcance de las personas afectadas, porque todavía es necesario profundizar en la investigación para determinar la dosis adecuada del sTMS, la frecuencia del tratamiento y el cálculo de los costes.

En un comentario que acompaña a la investigación, el profesor Hans-Christoph Diener, del hospital universitario de Essen (Alemania), avaló la importancia de este avance.

“El uso del sTMS puede ser un paso adelante importante en el tratamiento de la migraña con aura, particularmente en pacientes para los que los tratamientos médicos disponibles son ineficaces, escasamente tolerados o contraindicados”, afirmó Diener.

El importante impacto de la migraña y de otras cefaleas en lo que respecta al dolor, la incapacidad, la disfunción social, la calidad de vida y la salud general, impone una pesada carga a los servicios de atención sanitaria, a la sociedad y a los individuos afectados (Hu y cols., 1999). Se ha comunicado que la migraña por sí sola representa una carga económica de miles de millones de dólares para EE.UU., de los cuales 13 mil millones por año corresponden a días laborales perdidos y a un rendimiento laboral subóptimo (Hu y cols., 1999). Los costes médicos directos asociados con la migraña han sido estimados en 9,5 mil millones de dólares (Ferrari, 1998). Un estudio sobre la atención sanitaria con control de costes determinó que los pacientes migrañosos generaban casi el doble de reclamaciones médicas que aquellos sin migraña, y que incurrieron en costes sanitarios (médicos y farmacéuticos) 64% más elevados (Clouse y Osterhaus, 1994). Las personas que padecen migraña usan 2,5 veces más medicamentos recetados que los que no sufren este problema (Clouse y Osterhaus, 1994), lo que representa un coste anual de 2,7 mil millones en EE.UU. (Ferrari, 1998). Una revisión reciente de la utilización de la atención de urgencia/servicio de urgencias (AU/SU) determinó que el 10% de los pacientes que realizaron visitas de AU/SE por razones relacionadas con cefaleas representó el 50% de las visitas relacionadas con cefaleas, la mayoría de ellas para atención aguda de la cefalea (Maizels, 2002). Se informó que el coste de las visitas al SU relacionadas con tratamientos para la migraña en EE.UU. varía entre 646 millones y 1,94 mil millones anualmente (Barron y cols., 2003).

Un eficaz tratamiento de la cefalea puede reducir la incapacidad, aumentar la productividad laboral y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Se ha demostrado que la incorporación de medicación preventiva eficaz para la cefalea al régimen terapéutico de la migraña reduce el uso de medicamentos en las fases agudas y reduce el número de visitas relacionadas con las cefaleas a la consulta del médico y a los SU (Silberstein y cols., 2003). Sin embargo, la migraña y otros tipos de cefaleas no se diagnostican ni se tratan completamente. El AMS II, realizado en 1999, señaló que sólo el 48% de los participantes encuestados que reunían los criterios para migraña de la Sociedad Internacional para la Cefalea (IHS, International Headache Society) tenían un diagnóstico de migraña efectuado por el médico. Para tratar sus migrañas, muchos pacientes todavía acuden solamente a medicamentos de venta libre: el AMS II determinó que el 57% únicamente usó medicamentos de venta libre (Lipton y cols., 2001b); otro estudio comunicó una cifra del 49% (Lipton y cols., 2002).

Enfoques terapéuticos actuales

Los medicamentos utilizados para la prevención de la migraña comprenden anticonvulsivantes como el valproato y el topiramato, antidepresivos como la amitriptilina (ADT, antidepresivos tricíclicos) y la fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina), β-bloqueantes como el propranolol y el metoprolol, bloqueadores de los canales de calcio como el verapamilo, y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (Ramadan y cols., 2005; Silberstein y Goadsby, 2002). La eficacia de estos medicamentos es limitada o de grado variable, y además se asocian con numerosos acontecimientos adversos (AA), a veces graves.

De todos estos medicamentos, el topiramato es el de más reciente aprobación por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU.) como tratamiento preventivo para la migraña, sobre la base de los resultados obtenidos en ensayos clínicos controlados. Silberstein y colaboradores evaluaron la eficacia y la seguridad del topiramato como tratamiento preventivo de la migraña en un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de 26 semanas de duración, realizado en 487 pacientes. Los pacientes que sufrían de 3 a 12 migrañas por mes durante 15 días o menos por mes, evaluados durante un período inicial de 28 días, fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con topiramato (dosis de 50 mg/d, 100 mg/d o 200 mg/d) o con un placebo. La frecuencia media de migrañas mensuales disminuyó significativamente en el grupo que recibió 100 mg/d (de 5,4 a 3,3; P < 0,001) y 200 mg/d (de 5,6 a 3,3; P < 0,001), en comparación con el grupo que recibió el placebo (de 5,6 a 4,6). Hubo una cantidad significativamente mayor de pacientes que presentaron una reducción de 50% o más en la frecuencia mensual de migrañas en los grupos de topiramato 100 mg/d (54,0%; P < 0,001), 200 mg/d (52,3%; P < 0,001) y 50 mg/d (35,9%; P = 0,04) que en el grupo placebo (22,6%). Los AA más comunes (en ≥10% de los pacientes) fueron parestesia, fatiga, anorexia y náuseas. La tasa de discontinuación de participación en el estudio debido a los AA fue de 10%, 18%, 19% y 34% en el grupo que recibió placebo y en los grupos que recibieron topiramato 50 mg/d, 100 mg/d y 200 mg/d, respectivamente (Silberstein y cols., 2004).

En un ensayo clínico de diseño similar en 483 pacientes, Brandes y colaboradores encontraron que la frecuencia media de migrañas mensuales disminuyó significativamente en pacientes que recibieron topiramato en dosis de 100 mg/d (de 5,8 a 3,5; P = 0,008) y 200 mg/d (de 5,1 a 3,0; P < 0,001) en comparación con el placebo (de 5,6 a 4,5). El índice de pacientes con respuesta fue significativamente mayor con topiramato 50 mg/d (39%; P = 0,01), 100 mg/d (49%; P < 0,001) y 200 mg/d (47%; P < 0,001) que con el placebo (23%). Los AA que se presentaron en ≥10% de los pacientes que recibieron topiramato 100 mg/d fueron parestesia (50%), fatiga (14%), anorexia (13%), diarrea (11%), problemas de memoria (10%) y náuseas (10%). La tasa de discontinuación de participación en el estudio debido a los AA fue del 12%, 17%, 27% y 21% en el grupo que recibió placebo y en los grupos que recibieron topiramato 50 mg/d, 100 mg/d, y 200 mg/d, respectivamente (Brandes y cols., 2004).

Para evaluar la eficacia del fármaco en la migraña crónica, Silvestrini y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, controlado con placebo. Veintiocho pacientes que sufrían migraña crónica y usaban una cantidad excesiva de analgésicos fueron asignados aleatoriamente a un grupo que recibió 50 mg/d de topiramato o a un grupo que recibió un placebo. Después de una fase inicial de 8 semanas en la que se determinó la frecuencia media de cefaleas en 4 semanas, la dosis del medicamento se ajustó en incrementos de 25 mg a lo largo de 1 semana, a 50 mg por día. La fase de ajuste de la dosis fue seguida de una fase de mantenimiento de 8 semanas, dividida en dos fases de 4 semanas cada una. Durante las últimas 4 semanas de la fase de mantenimiento, la frecuencia de cefaleas en 28 días fue significativamente menor en los pacientes tratados con topiramato, comparado con los que recibieron placebo (cantidad media de días con cefalea: 8,1 frente a 20,6; P < 0,0005) y comparado con la fase inicial (P < 0,0007). Ambos parámetros de valoración clínica también fueron significativamente mejores con topiramato a las 4 semanas. Solamente un paciente en el grupo de topiramato abandonó el estudio, debido a intolerancia gástrica (Silvestrini y cols., 2003). Debe señalarse que la dosis de 50 mg administrada en este ensayo clínico pequeño no redujo significativamente la frecuencia media de migrañas mensuales observada en los ensayos más amplios de migraña episódica.

Cuando se administran en dosis eficaces, el topiramato y otras medicaciones disponibles para el tratamiento preventivo frecuentemente producen AA. El topiramato y otros fármacos antiepilépticos pueden causar malestar gastrointestinal, fatiga, anorexia, parestesia y temblor. Se sabe que los antidepresivos tricíclicos causan sedación, aumento de peso, boca seca, estreñimiento, temblor, mareos, confusión mental, palpitaciones, visión borrosa y retención urinaria. Los bloqueadores de los canales de calcio producen mareos, cefalea, depresión, problemas gastrointestinales, cambios vasomotores, temblor, edema periférico y un aumento inicial del dolor de cabeza. El uso de β-bloqueantes está asociado con somnolencia, fatiga, letargia, trastornos del sueño y depresión. Los AINE deben utilizarse con precaución debido a sus efectos adversos sobre la función gastrointestinal y renal (Silberstein y Goadsby, 2002). En unos ensayos cínicos recientes sobre el uso de topiramato para la prevención de la migraña episódica, el índice de retirada de pacientes debido a los AA fue del 19% al 34% con la administración de dosis eficaces (Silberstein y cols., 2004; Brandes y cols., 2004).

La presencia de AA intolerables puede afectar negativamente al cumplimiento del régimen farmacoterapéutico para la cefalea por parte del paciente. En una encuesta reciente en pacientes con migraña, 2 de cada 3 (67%) pacientes comunicó que habían aplazado o evitado tomar un medicamento para la migraña actualmente disponible porque les preocupaban los AA. Los medicamentos recetados casi siempre, o frecuentemente, causan AA en el 16% de pacientes que muestran respuesta en los estudios, o los han causado en el pasado (37%). La consecuencia de aplazar o evitar tomar la medicación recetada fue un dolor más intenso y una mayor duración de la cefalea en el 60% y el 59% de los pacientes con respuesta, respectivamente, así como un desempeño laboral inferior al óptimo y absentismo laboral en el 25% y el 21% de los pacientes, respectivamente (Gallagher y Kunkel, 2003). Hay una indudable necesidad de regímenes terapéuticos preventivos eficaces, de uso a largo plazo y bien tolerados tanto para la migraña como para la cefalea crónica.

Antecedentes

En parte, los problemas de diagnóstico y tratamiento de las personas que sufren trastornos de cefaleas episódicas o crónicas se deben al uso insuficiente de tratamientos profilácticos y las limitaciones y efectos secundarios intolerables de algunos de estos tratamientos. El uso de la neurotoxina botulínica (NTBo) es un novedoso enfoque prometedor para el tratamiento preventivo de la cefalea, potencialmente capaz de dar respuesta a algunas de las necesidades insatisfechas actuales en esta área terapéutica.

Los mecanismos de generación de la migraña

En la migraña, se liberan péptidos vasoactivos neuroinflamatorios nociceptivos, como la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide) y la neurocinina A desde las fibras nerviosas perivasculares, tras la estimulación eléctrica, química o inmunológica del nervio trigémino (Figura 1) (Moskowitz, 1993). La liberación de mediadores nociceptivos desencadena la transmisión de impulsos nociceptivos desde las fibras sensitivas del sistema trigeminovascular a la parte caudal del núcleo del trigémino del tronco encefálico, por medio del glutamato, posiblemente el neurotransmisor de mayor importancia en la conducción de información nociceptiva hacia el cerebro (Ramadan 2003; Moskowitz 1993). Se ha propuesto la hipótesis de que en las personas con migraña hay alteraciones en la homeostasis del glutamato periférico y una hiperexcitabilidad neuronal permanente que se potencia durante los ataques de migraña (Ramadan, 2003). La inflamación neurogénica produce el dolor asociado con la migraña.

Figura 1. Inflamación neurogénica: tras la estimulación del nervio trigémino, se liberan péptidos neuroinflamatorios como la sustancia P, el CGRP y la neurocinina A desde la fibras nerviosas perivasculares, proceso que da lugar a una inflamación neurogénica que produce el dolor de la migraña. Reproducido con permiso de Silberstein SD y cols., Headache in Clinical Practice. Oxford, UK: Isis Medical Media; 1998:41-55.

Posible mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica en la prevención de la migraña

Los mecanismos mediante los cuales la NTBo puede aliviar el dolor en la migraña y la cefalea no han sido todavía determinados claramente. Sin embargo, es probable que su efecto terapéutico implique un mecanismo más complejo que simplemente la relajación muscular que resulta de la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular debido a la escisión de la proteína SNAP-25 (proteína sinaptosomal con un peso molecular de 25 kD). Cada vez son más los indicios que indican que la NTBo tiene efectos antinociceptivos específicos, aunque el mecanismo de acción es el mismo (escisión de la SNAP-25). Recientemente se publicaron resultados obtenidos in vitro e in vivo que muestran que la escisión de la SNAP-25 producida por la NTBo también puede inhibir la liberación de sustancia P, glutamato y CGRP (Aoki, 2003; Dolly, 2003) (Figura 2).

Figura 2. Inhibición de la liberación vesicular de neurotransmisor por la NTBo: La escisión de SNAP-25 producida por la NTBo en las neuronas sensitivas inhibe la liberación de sustancia P, CGRP y glutamato, efectos que podrían explicar sus propiedades antinociceptivas. Aspectos científicos básicos de la acción de las neurotoxinas botulínicas [DVD]. New York, NY: Neurotoxin Institute; 2004.

Welch y colaboradores observaron que la aplicación de NTBo tipo A a las células del ganglio de la raíz dorsal de rata in vitro inhibió significativamente la secreción de sustancia P (Welch y cols., 2000). Cui y colaboradores, mediante el modelo basado en el uso de formalina en la rata, examinaron el efecto de la NTBo tipo A en los comportamientos de dolor inflamatorio (lamido de la pata y elevación de la pata) y la liberación de mediadores nociceptivos, como la sustancia P y el glutamato. Se administró NTBo tipo A en dosis de 3,5, 7, 15 y 30 unidades/kg (U) o excipiente en la superficie plantar de la pata trasera derecha de ratas, desde 2 horas hasta 12 días antes de la inyección de formalina. La NTBo inhibió significativamente (P < 0,05) el comportamiento de dolor inducido por la formalina. Se determinó que la NTBo tipo A (3,5, 7 y 15 U/kg) produjo una disminución del dolor periférico, aunque no del dolor agudo, cuando se administró 5 días antes de la inyección de formalina. Además, hubo una reducción significativa (P < 0,05) de la liberación periférica de glutamato por efecto de la NTBo tipo A (3,5, 7 ó 15 U/kg), en comparación con el excipiente, y este efecto tendió a relacionarse con la dosis. Con 30 U/kg, hubo una reducción significativa tanto del dolor agudo como del dolor periférico, pero las ratas manifestaron dificultad motora cuando fueron comparadas con ratas controles o con las ratas a las que se les administró una dosis más baja de NTBo tipo A. Así, la eficacia antinociceptiva de la NTBo fue independiente de sus efectos de relajación muscular. Este efecto antinociceptivo se asoció con una inhibición de la liberación de glutamato (y/o de neuropéptidos) inducida por la formalina desde los terminales aferentes primarios (Cui y cols., 2004).

En un estudio piloto de Smuts y colaboradores, en el que 7 de cada 10 pacientes comunicaron una disminución de por lo menos el 50% de la frecuencia de migrañas al cabo del día 60, con una disminución de la intensidad en estos 7 pacientes al cabo del día 30, también se observó que la respuesta migrañosa observada no se correspondía con los datos electrofisiológicos de desnervación, según se midió por la disminución del potencial de acción compuesto muscular. Además, los datos electrofisiológicos indicativos de reinervación después de 60 y 90 días no coincidieron con la reaparición de los síntomas de migraña (Smuts y cols., 2004).

Morris y colaboradores demostraron que la NTBo tipo A inhibió la liberación de CGRP desde neuronas autónomas vasodilatadoras (Morris y cols., 2001). Durham y colaboradores mostraron que la incubación de cultivos primarios de ganglios trigeminales de rata con NTBo tipo A redujo en gran medida, casi a niveles basales, la liberación de CGRP estimulada químicamente mediante la despolarización con cloruro de potasio o la activación con capsaicina, mientras que el excipiente control no tuvo efecto (Durham y cols., 2004).

Sobre la base de los datos disponibles y de lo que se comprende de su mecanismo de acción, es posible que la NTBo tipo A inhiba la inducción de procesos centrales de transmisión de dolor como resultado de la inhibición periférica de la liberación de sustancia P, CGRP y glutamato. Así, es muy probable que los efectos antinociceptivos de la NTBo tipo A se deban a sus efectos inhibitorios sobre las neuronas periféricas, no centrales. Un estudio de la difusión de NTBo tipo A marcada radiactivamente determinó que la mayor parte de la neurotoxina no difundió desde el sitio de inyección, lo que puede reducir la posibilidad de efectos sistémicos (Tang-Liu y cols., 2003).

Para una revisión más detallada del mecanismo de acción de la NTBo en las vías nociceptivas, consulte la sección “Mecanismo de acción de la neurotoxina botulínica” en www.neurotoxininstitute.org.

Eficacia de la neurotoxina botulínica tipo A en el tratamiento de la cefalea

Revisiones basadas en datos comprobables

Tres revisiones basadas en datos comprobables evaluaron el uso del tratamiento con NTBo para las cefaleas. Gobel y Jost concluyeron que, de acuerdo con los criterios de evidencia de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), existe evidencia positiva de nivel 1 (Brin y cols., 2000; Silberstein y cols., 2000) y evidencia positiva de nivel III (Binder y cols., 2000; Mauskop y Basdeo, 2000; Smuts y Barnard, 2000; Guyuron y cols., 2002) que respalda el uso de la NTBo para el tratamiento de la migraña. Estos autores también encontraron evidencia de nivel I y IV positivas para el tratamiento de la migraña más CT (Wheeler y cols., 1998; Klapper y cols., 2000; Gobel y Jost, 2003).

Al revisar el mismo conjunto de datos, excepto el estudio de Guyeron y colaboradores, Evers y colaboradores concluyeron que las pruebas más sólidas de la eficacia de la NTBo en la cefalea son para la migraña, con evidencia positiva clase I para la dosis de 25 U para la reducción de la intensidad y la frecuencia y evidencia negativa para la dosis de 75 U (Silberstein y cols., 2000), evidencia positiva clase II para la reducción de la intensidad pero no de la frecuencia (Brin y cols., 2000), y evidencia positiva clase III (Binder y cols., 2000; Mauskop y Basdeo, 2000; Smuts y Barnard, 2000). Para la CT, estos autores encontraron que 2 estudios clase I fueron negativos con respecto al parámetro principal de valoración, la frecuencia de cefaleas (Burch y cols., 2001; Schmitt y cols., 2001), aunque Burch y colaboradores encontraron una disminución significativa en la intensidad del dolor con la NTBo tipo A, mientras que 3 estudios clase II proporcionaron resultados mixtos: uno de ellos mostró que no hubo reducción en ninguno de los parámetros de valoración, y los otros dos mostraron reducciones tanto en la intensidad como en la frecuencia (Rollnick y cols., 2000; Smuts y cols., 1999; Relja y Klepac, 2001), y unos estudios pequeños de clase III mostraron más resultados positivos que negativos. Los autores hicieron notar que la falta de coincidencia de los resultados puede en parte deberse a las diferencias de calidad de los estudios y a diferencias metodológicas en la administración de la NTBo. Señalaron además que existen varios informes de casos clínicos positivos con el uso de NTBo para la cefalea en racimos, la cefalea cervicógena y la cefalea hemicránea paroxística crónica, y que la evaluación de la eficacia de la NTBo en estos tipos de cefaleas aún requiere confirmación mediante ensayos controlados (Evers y cols., 2002).

Mathew y Kaup concluyeron que los resultados disponibles actualmente y la experiencia clínica de los médicos apoyan la noción de que el tratamiento con NTBo parece ser una opción segura y eficaz para los pacientes con migraña crónica y CT, que reduce el uso de medicamentos agudos y mejora la calidad de vida (Mathew y Kaup, 2002). Todas estas revisiones basadas en datos comprobables indican que es necesario realizar más ensayos clínicos controlados, con el suficiente poder estadístico como para evaluar la eficacia del tratamiento con NTBo para tipos específicos de cefaleas y para identificar los subgrupos de pacientes que tienen mayor probabilidad de beneficiarse con el tratamiento con NTBo, los mejores sitios de inyección y las dosis óptimas. Desde la publicación de la última de estas revisiones en 2003, se publicaron los resultados de varios ensayos de este tipo y se analizan a continuación.

Ensayos clínicos en pacientes con cefalea tensional crónica

Un conjunto de estudios, la mayoría de ellos de diseño abierto o retrospectivos, han evaluado el tratamiento de la CT en adultos mediante inyecciones bilaterales de NTBo. Los resultados de los estudios aleatorizados controlados con placebo han sido discordantes. En un estudio con pacientes con CT crónica, Smuts y colaboradores observaron que el tratamiento con 100 U de NTBo tipo A (Botox ®; Allergan, Inc., Irvine, CA), administrada en los músculos cervicales y temporales, produjo una reducción de al menos 25% en la puntuación del dolor en una cantidad mucho mayor de pacientes que recibieron NTBo que en los que recibieron placebo (13/22 y 2/15, respectivamente), aunque el porcentaje de pacientes que mostraron una reducción de por lo menos 50% en la puntuación de dolor no difirió significativamente de los que recibieron placebo. Al cabo del mes 3, los pacientes del grupo tratado con NTBo tuvieron puntuaciones de intensidad promedio de la cefalea significativamente mejores con respecto a los valores basales (P = 0,002). Los pacientes del grupo tratado con NTBo también tuvieron una mayor cantidad de días sin cefalea, después de 3 meses, comparados con los del grupo placebo (P = 0,001). No se comunicaron efectos adversos graves. Un cierto número de pacientes comunicó calambres musculares, síntomas similares a los de la gripe y sensación de debilidad en los músculos del cuello, pero no se comunicaron diferencias significativas entre los grupos (Smuts y cols., 1999).

En un estudio en 41 pacientes con cefalea tensional frontal episódica o crónica, Burch y colaboradores observaron que la inyección de 50 U de NTBo tipo A (Botox ®) en la región de la glabela y la frente no redujo significativamente la frecuencia de cefalea en comparación con el placebo, pero sí redujo significativamente la intensidad (Burch y cols., 2001). Rollnik y colaboradores administraron 10 inyecciones de NTBo tipo A (Dysport ®; Slough, Berkshire, UK), de 20 U cada una, o de placebo, en los músculos frontooccipitales y temporales en 21 pacientes con CT crónica y episódica, y Schmitt y colaboradores administraron 8 inyecciones de NTBo (Botox ®), de 2,5 U cada una, en los músculos superficiales frontales y temporales en 59 pacientes con CT crónica. Ninguno de estos autores encontró diferencias significativas en la intensidad o frecuencia, ni en el uso de analgésicos, entre la NTBo y el placebo (Rollnik y cols., 2000; Schmitt y cols., 2001). De manera similar, Gobel y colaboradores no encontraron mejorías significativas, en comparación con el placebo, en ninguno de estos parámetros de valoración después de 6 semanas en pacientes con CT crónica tratados con 10 U de NTBo tipo A (Botox ®) en los músculos frontal y auricular, y 20 U en el músculo esplenio de la cabeza (Gobel y cols., 1999).

En un estudio en 300 pacientes con CT crónica, Silberstein y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de un solo tratamiento con NTBo tipo A (Botox ®) frente al placebo, inyectada en 5 grupos musculares utilizando el método de “sitio fijo” (en contraste con el método de “seguir al dolor”, propuesto por Blumenfeld). Los pacientes recibieron 50 U, 100 U o 150 U de NTBo; una combinación de 86 U de NTBo y placebo, o 100 U de NTBo y placebo (a la que nos referiremos como 86 Usub y 100 Usub), con administración del tratamiento activo en 3 grupos musculares y del placebo en 2 grupos musculares, o de placebo en los 5 grupos musculares. El parámetro principal de valoración fue el cambio medio con respecto a los valores basales en la cantidad de días libres de CT a los 60 días. Todos los grupos de tratamiento mostraron mejorías en el cambio medio con respecto a los valores basales en la cantidad de cefaleas, pero no hubo diferencias entre los resultados obtenidos con la NTBo y el placebo, excepto en el día 60 en el grupo que recibió 150 U, en el que hubo un nivel significativamente menor de mejoría en comparación al placebo (4,5 frente a 2,8 d/mes; P = 0,007). En el día 90, una cantidad significativamente mayor de pacientes en los siguientes grupos de NTBo tipo A comunicaron un 50% de disminución en las cefaleas en comparación al grupo placebo (en el cual se produjo una disminución en el 12%): el grupo de 100 U (31,9%; P = 0,017), el grupo 100 Usub (30,6%; P = 0,024), y el grupo 86 Usub (31,9%; P = 0,017). No se observaron resultados significativos en el día 60, lo que indicó que se necesita un período más largo de observación en futuros estudios. No hubo diferencias significativas en la intensidad de la cefalea, porcentaje del día con cefalea, ni en otros parámetros secundarios de valoración. No hubo discontinuaciones ni AA graves relacionados con el tratamiento. La incidencia de AA relacionados con el tratamiento fue significativamente mayor solamente para el grupo de 100 U de NTBo en comparación con el placebo (45,1% frente a 22,0%; P = 0,014) (Silberstein y cols., 2005a).

Estudios amplios sobre varios tipos de cefaleas

Blumenfeld y cols., realizaron una revisión retrospectiva de historias clínicas de 271 pacientes con diagnóstico de migraña episódica, CT episódica, cefalea mixta (combinación de migraña y CT), y CCD, la mayoría de ellos (77%) resistentes a medicaciones orales. Se utilizó el método de sitio fijo, el método de “seguir al dolor”, o un método combinado, según las necesidades del paciente. La dosis media de NTBo tipo A fue de 63,2 U, y la duración total media del tratamiento fue de 8,6 meses, durante los cuales los pacientes recibieron una cantidad media de 3,4 tratamientos, separados aproximadamente por intervalos de 3 meses. El estudio determinó que el tratamiento con NTBo tipo A redujo significativamente la frecuencia y la intensidad. La cantidad de días con cefalea por mes disminuyó de 18,9 en la fase inicial a 8,3 en el momento del último tratamiento (n = 256; P < 0,001), una reducción del 56%. Hubo una reducción significativa de la frecuencia de las cefaleas, independientemente del tipo de cefalea (P < 0,001). En una escala de 4 puntos (0 = ninguna, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = intensa), el tratamiento con NTBo tipo A redujo la intensidad de la cefalea en 25%, de 2,4 en la fase inicial, a 1,8 en el momento del último tratamiento (n = 117; P < 0,001). Se consiguió una reducción significativa en los pacientes con migraña episódica (n = 15; P < 0,001), CCD (n = 67; P < 0,001) y cefalea mixta (n = 29; P < 0,05), pero no en los pacientes con CT episódica (n = 6; P = 0,09). De 263 pacientes examinados, 225 (85,6%) informaron de mejorías en la frecuencia e intensidad de la cefalea. Aproximadamente el 95% no comunicó ningún AA (Blumenfeld, 2003a). En un ensayo clínico en curso, prospectivo, de diseño abierto y 3 años de duración, sobre el tratamiento con NTBo tipo A de la CCD, la migraña y la CT (>15 días por mes), se habían efectuado más de 2.300 inyecciones en más de 640 pacientes en el momento de la publicación en 2004. En un análisis preliminar de 436 pacientes, el 91% de los pacientes comunicó que el tratamiento había producido algo de mejoría en los síntomas de la cefalea, entre los cuales el 75% comunicó mejorías calificadas de buenas a excelentes. Los pacientes que recibieron 2 tratamientos notaron una mejoría significativamente mayor que los que habían recibido solamente 1 tratamiento, y aquellos que recibieron 3 tratamientos notaron una mejoría significativamente mejor que los que recibieron 2 tratamientos. Los pacientes con CCD mostraron una mejoría acumulativa en el transcurso de 3 tratamientos que se mantuvo a los 12 meses. En general, pareció que el uso del tratamiento con NTBo dio como resultado una marcada reducción del uso de otros medicamentos analgésicos (Troost, 2004).

Ensayos clínicos sobre la migraña, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo

Brin y colaboradores demostraron una reducción del dolor de la migraña significativamente mayor en pacientes tratados con NTBo tipo A (dosis no especificada) en comparación con el placebo. En este ensayo, 56 pacientes con antecedentes de 2 a 6 migrañas por mes fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos: el grupo 1 recibió NTBo tipo A en las regiones frontal/temporal, el grupo 2 recibió NTBo tipo A en la región frontal y placebo en la región temporal, el grupo 3 recibió placebo en la región frontal y NTBo tipo A en la región temporal y el grupo 4 recibió placebo en las regiones frontal/temporal. La comparación principal se realizó entre el grupo 1 (tratamiento completo con NTBo) y el grupo 4 (tratamiento completo con placebo) en la semana 12; los otros grupos fueron considerados exploratorios. En una escala de dolor de 0 a 10, la disminución máxima del dolor tuvo lugar en la semana 12 para el grupo 1, con una mediana de reducción (rango) de –4,0 (–7,5, 0,0) en comparación con la reducción obtenida con el placebo de –0,2 (–5,6, 2,6) (P = 0,04). La frecuencia mensual de migrañas se redujo en una mediana de 1,8 cefaleas en los grupos 1, 2 y 3 con NTBo tipo A, frente a una mediana de reducción de 0,2 cefaleas en el grupo placebo. Las diferencias entre los grupos 1, 2 y 3 no fueron significativas (Brin y cols., 2000; Dodick, 2003).

Silberstein y colaboradores estudiaron la eficacia de 25 U y de 75 U de NTBo tipo A, frente al placebo, como tratamiento preventivo en 123 pacientes con antecedentes de migraña moderada a intensa. Se usó un protocolo de sitio fijo de inyección en 4 sitios frontales, 2 sitios temporales y 5 sitios glabelares. En los 3 grupos, los pacientes tuvieron frecuencias medias de migraña de 4,8, 4,3 y 4,0 y duraciones medias de cefalea de 35,9, 32,9 y 32,2 horas, respectivamente (las diferencias no fueron significativas). En el grupo de 25 U, pero no en el de 75 U, se observó una reducción en la frecuencia de migrañas moderadas a intensas significativamente mayor que en el grupo placebo en los meses 2 (– 1,57 frente a – 0,37; P = 0,008) y 3 (– 1,88 frente a – 0,98; P = 0,042) y en las migrañas de cualquier intensidad en el mes 3 (– 2,12 frente a – 0,90; P = 0,014). También se informó de una tendencia a la reducción de cualquier tipo de migraña para el mes 2 (– 1,55 frente a – 0,37; P = 0,072). Una cantidad significativamente mayor de pacientes que recibieron 25 U de NTBo que los que recibieron placebo comunicaron por lo menos 2 migrañas menos, de cualquier intensidad, en el mes 3 (P = 0,01). Una cantidad significativamente mayor de pacientes que recibieron NTBo tipo A que los que recibieron placebo comunicaron una reducción de la frecuencia de migrañas de por lo menos 50% en el mes 3 (45% frente a 24%; P = 0,046). Además, hubo una reducción significativa en la intensidad media de las cefaleas tanto en el grupo de NTBo tipo A como en el grupo placebo en los meses 1 y 2 (P ≤ 0,029), en la cantidad de pacientes que experimentaron vómitos asociados a la migraña (10% frente a 31%; P = 0,012) y en la cantidad de días que el paciente usó medicación aguda en el mes 2 (– 2,45 frente a – 0,76; P = 0,028). Tanto el grupo de 25 U como en el de 75 U de NTBo tipo A mejoraron significativamente más que el grupo de control con excipiente, según la evaluación global subjetiva del paciente (P ≤ 0,041). La duración del efecto del tratamiento con NTBo tipo A persistió durante 12 semanas después de la inyección y el tratamiento fue bien tolerado, sin AA graves relacionados con el tratamiento, y solamente en el grupo de 75 U se comunicó un índice significativamente mayor de AA relacionados con el tratamiento que en el grupo que recibió excipiente. Los autores sugirieron que la ausencia de efecto en el grupo de 75 U quizás podría atribuirse a la frecuencia inicial más baja de migrañas en estos pacientes (Silberstein y cols., 2000).

Barrientos y Chana llevaron a cabo un estudio de 90 días, empleando NTBo tipo A en dosis de 50 U frente al placebo, inyectada en varios músculos pericraneales en 30 pacientes con migraña. El tratamiento produjo una reducción significativa en el grupo que recibió NTBo en comparación con el grupo que recibió el placebo en la cantidad de ataques por mes para cualquier intensidad, en el día 90 (–3,14 frente a –0,53; P < 0,05) y en la frecuencia de ataques intensos por mes en el día 60 (–1,4 frente a –0,54; P < 0,05) y en el día 90 (–1,8 frente a –0,20; P < 0,02). A los 30, 60 y 90 días se observaron reducciones significativas (P < 0,005) en la frecuencia de migrañas intensas y de migrañas de cualquier intensidad en el grupo que recibió NTBo, pero no en el grupo que recibió el placebo. También hubo reducciones significativas (P < 0,05), en el grupo de NTBo con respecto al grupo placebo, en la duración de los ataques, uso de tratamientos agudos para la migraña y cantidad de ataques con náuseas; los pacientes que recibieron NTBo también notaron mejorías significativamente mayores, con respecto a los valores basales, en una escala de eficacia global. La información sobre AA es limitada; los autores comunicaron solamente que el tratamiento con NTBo tipo A fue bien tolerado, excepto en 1 caso de asimetría frontal transitoria que duró aproximadamente 30 días (Barrientos y Chana, 2003).

Ensayos clínicos amplios, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, sobre la cefalea crónica diaria

En un ensayo multicéntrico de 11 meses, Mathew y colaboradores estudiaron la eficacia de la NTBo tipo A en 355 pacientes con CCD. Después de un período de selección de 30 días, y de un período de 30 días de diseño simple ciego de respuesta al placebo para identificar a los pacientes que respondían al placebo (que se determinó que comprendían al 21% del grupo), los pacientes elegibles tanto del grupo de pacientes que responden al placebo como del grupo de los que no responden al placebo fueron inyectados con NTBo tipo A o placebo mediante un protocolo de “seguir al dolor”. Los médicos podían ajustar la dosis de NTBo según las características de la cefalea de cada paciente. Las inyecciones se repitieron cada 90 días en los mismos sitios y en las mismas dosis, generalmente efectuadas por el mismo médico, y se evaluaron cada 30 días durante 9 meses, un período que comprendió 3 ciclos de tratamiento. El parámetro principal de valoración fue el cambio medio en el día 180, con respecto a los valores basales, de la frecuencia de días libres de cefalea por cada período de 30 días en el grupo de pacientes que no respondían al placebo. En ese momento del estudio, los pacientes que no responden al placebo y que fueron tratados con NTBo tipo A (media 190,7 U) tuvieron un cambio medio de mejoría, con respecto a los valores basales, de 6,7 días libres de cefalea por período de 30 días, frente a 5,2 días libres de cefalea en el grupo de pacientes que no respondieron al placebo y que fueron tratados con el placebo. Aunque la diferencia entre grupos de 1,5 días libres de cefaleas favoreció al grupo que recibió NTBo tipo A, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Hubo claros resultados estadísticamente significativos en algunos de los parámetros secundarios de valoración. En comparación con el grupo placebo, en el grupo que recibió NTBo un mayor porcentaje de pacientes mostró una disminución de 50% o mayor, con respecto a los valores basales, de la frecuencia de días con cefalea por período de 30 días, evaluados en el día 180 (32,7% frente a 15,0%; P = 0,027), pero no hubo diferencias significativas en otros puntos de tiempo analizados. Además, la reducción media, con respecto a los valores basales, de la frecuencia de cefaleas por período de 30 días, evaluada en el día 180, fue significativamente mayor en los pacientes que no respondieron al placebo y que recibieron NTBo que en aquellos que recibieron placebo (–6,1 frente a –3,1; P = 0,013), así como en el día 30 hasta el día 240. Los pacientes que respondieron al placebo y que recibieron NTBo también mostraron mayores reducciones en la frecuencia por período de 30 días que los que recibieron placebo (–9,9 frente a –5,6; P = 0,004). Se observó una cantidad significativamente mayor de AA relacionados con el tratamiento en los pacientes que recibieron NTBo que en los que recibieron placebo (51% frente a 23%; P < 0,001). Los autores señalaron que la mayoría de los AA fueron pasajeros y de gravedad leve a moderada, y que solamente 4 de los 173 pacientes que recibieron NTBo (2,3%) discontinuaron el estudio debido a los AA (Mathew y cols., 2005).

Un análisis en subgrupos en los que se combinó a los pacientes que inicialmente respondieron al placebo con pacientes que no respondieron al placebo y que no estaban recibiendo medicación profiláctica para la cefalea (n = 228, 64% de toda la población del estudio) reveló diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tratados con NTBo y con placebo en varios parámetros de valoración. El cambio medio de los días libres de cefaleas mejoró con el transcurso del estudio en ambos grupos de tratamiento, aunque siempre más en el grupo que recibió NTBo, y este aumento alcanzó significanción estadística en el día 180 (NTBo 10,0 d/mes frente al placebo 6,7 d/mes; P = 0,038). Después de 2 sesiones de inyección, el cambio máximo en la frecuencia media de cefaleas por período de 30 días fue de –7,8 en el grupo que recibió NTBo tipo A frente a –4,5 en el grupo que recibió placebo ( P = 0,032). Después de 3 inyecciones, la diferencia entre grupos mejoró a 4,2 cefaleas (P = 0,023). La diferencia en la intensidad habitual media de la cefalea fue mayor en el grupo con NTBo a lo largo de todo el estudio, y fue estadísticamente significativa en el período que va desde el día 180 al día 270. El tratamiento con NTBo redujo la frecuencia de las cefaleas al menos en 50% con respecto a los valores basales en más del 50% de los pacientes después de 3 sesiones de inyección. Se observaron diferencias significativas entre la NTBo y el placebo para el cambio, con respecto a los valores basales, en la frecuencia de cefaleas e intensidad de cefaleas en la mayoría de los puntos temporales desde el día 180 hasta el día 270 (Dodick y cols., 2005).

En un ensayo clínico en el que se usó un protocolo de inyección de sitio fijo, Silberstein y colaboradores evaluaron la eficacia de inyecciones de 225 U, 150 U y 75 U de NTBo tipo A en comparación con placebo en 702 pacientes con CCD, el ensayo controlado con mayor cantidad de pacientes para este tipo de cefalea hasta la fecha (Silberstein y cols., 2005b). Similar al ensayo de Mathew, el estudio comenzó con un período inicial de preinclusión de diseño simple ciego y 30 días de duración para detectar a los pacientes que responden al placebo (163/702 pacientes [23,4%]). En el día 180, se observaron mejorías medias con respecto a los valores basales de 6,0, 7,9, 7,9 y 8,0 días libres de cefalea en el grupo de pacientes que no responden al placebo y que fueron tratados con 225 U, 150 U, 75 U de NTBo tipo A y placebo, respectivamente, pero los resultados en los parámetros de evaluación principales no fueron significativos (P = 0,44). Hubo resultados estadísticamente significativos en los siguientes parámetros secundarios de valoración: en el día 30, los pacientes que recibieron 75 U de NTBo tuvieron un incremento medio significativamente mayor de los días libres de cefalea (5,0) en comparación con aquellos que recibieron 225 U o 150 U de NTBo o que recibieron el placebo (3,1, 3,0 y 2,9 días, respectivamente; P = 0,01). En los grupos de pacientes que no respondieron al placebo, el número de pacientes con 50% de respuesta fue similar. Sin embargo, en el grupo con respuesta al placebo, en el día 60, un porcentaje significativamente mayor de pacientes que recibieron 225 U de NTBo tuvo una disminución de por lo menos 50% del número de días libres de cefalea (70%), con respecto a los valores basales, en comparación con los que recibieron 150 U de NTBo (44%; P = 0,02) o placebo (37%; P = 0,004). Un análisis a priori combinado de los pacientes que responden y que no responden al placebo indicó que la NTBo tipo A, en dosis de 225 U o 150 U, redujo significativamente más la frecuencia de cefaleas con respecto a los valores basales en comparación con el placebo en el día 240 (–8,4, –8,6 y –6,4, respectivamente; P = 0,033, análisis de la covarianza) y que también se logró significación en este parámetro de valoración, en comparación con el placebo, con 225 U de NTBo en el día 210 ( P = 0,03). La reducción en el número de migrañas o de probables migrañas también fue significativa (P ≤ 0,02) en comparación con el placebo para 225 U de NTBo en los días 30, 210 y 240; para 150 U de NTBo en los días 240 y 270; y para 75 U de NTBo en los días 90, 150, 210, 240 y 270. Solo el 3,8% de los pacientes discontinuaron el estudio debido a AA (9, 13, 3 y 2 pacientes en los grupos de 225 U, 150 U, 75 U de NTBo, y de placebo, respectivamente) (Silberstein y cols., 2005b).

Seguridad y tolerabilidad del tratamiento de la cefalea con NTBo tipo A

Los resultados de ensayos clínicos en más de 2.000 pacientes que sufren cefaleas han demostrado que las inyecciones focales de NTBo tipo A como tratamiento preventivo de la cefalea han sido seguras y muy bien toleradas, con una notable ausencia de los efectos sistémicos observados con otras medicaciones. En general, los AA observados con el tratamiento con NTBo tipo A son pasajeros y de leves a moderados en su intensidad; estos AA comprenden debilidad muscular, dolor en el sitio de inyección, cefalea, erupciones cutáneas, hematoma y ptosis de ceja o párpado (Silberstein y cols., 2000; Blumenfeld 2003b; Barrientos y Chana, 2003; Troost, 2004; Mathew y cols., 2005; Silberstein y cols., 2005a; Silberstein y cols., 2005b). En los ensayos controlados de CCD, las tasas de retirada debidas a AA fueron inferiores al 4% (Mathew y cols., 2005; Silberstein y cols., 2005b).

El tratamiento de la cefalea con NTBo se distingue de los otros tratamientos por su seguridad y tolerabilidad. Por este motivo, al evaluar de forma global los riesgos y los beneficios de la NTBo, es importante considerar la medida en la que el tratamiento con NTBo evita los AA ocasionados por otros tratamientos, tanto cuando se administra como terapia preventiva alternativa como cuando reduce el uso, y por consiguiente la exposición, a medicación aguda.

Administración de NTBo para el tratamiento preventivo de los trastornos de cefalea

Selección de pacientes

En un artículo publicado en Headache en 2003, Blumenfeld y colaboradores describen los procedimientos para la administración de NTBo tipo A en pacientes con migraña y CT. La selección de los candidatos adecuados para el tratamiento con NTBo tipo A se basa en un diagnóstico y clasificación de cefalea precisos, derivados de la elaboración de una exhaustiva historia clínica de la cefalea. Deben descartarse las cefaleas secundarias cuyas causas se deban a tumores, infección, trastornos metabólicos u otras enfermedades sistémicas. Los pacientes que tienen la mayor probabilidad de beneficiarse del tratamiento con NTBo tipo A son aquellos que padecen migrañas recurrentes que afectan de forma importante a sus actividades diarias habituales a pesar del uso de tratamiento agudo; aquellos con cefaleas frecuentes; aquellos para quienes es importante el alto coste de las terapias agudas; aquellos que padecen otros tipos de migraña poco comunes, como migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada, o infarto migrañoso; aquellos resistentes a otros tratamientos; aquellos que usan medicamentos en exceso, que no pueden tolerar, o que no pueden cumplir regímenes agudos de tratamiento; aquellos en los que otras medidas preventivas son poco toleradas o están contraindicadas; y aquellos que simplemente prefieren este tratamiento. Los pacientes con cefalea y dolor de los músculos de la mandíbula, cuello o cabeza también son candidatos a considerar. Las contraindicaciones del uso de NTBo tipo A incluyen la hipersensibilidad a la toxina o los trastornos neuromusculares como la miastenia grave o el síndrome de Eaton-Lambert (Blumenfeld y cols., 2003b).

Factores a considerar antes del tratamiento

Los médicos deben analizar los AA conocidos que pueden tener lugar con el tratamiento con la NTBo tipo A (p. ej., cefalea, hematomas, ptosis) y obtener el consentimiento informado del paciente. Se debe informar al paciente de que podría ser necesario realizar varios ciclos de tratamiento para lograr el efecto terapéutico óptimo.

Los pacientes deben indicar los sitios principales en los que sienten dolor de cabeza, señalando las localizaciones anatómicas que con mayor frecuencia están afectadas. Deben realizarse exámenes de la cara y el cuello para evaluar el tono muscular, la asimetría y la posición de las cejas. La palpación de las regiones frontal, temporal y posterolateral del cuello y hombros facilitará la identificación de áreas de sensibilidad y de los sitios anatómicos dolorosos a la palpación. Los pacientes pueden estar sentados o acostados cuando se efectúan las inyecciones en las regiones frontal y temporal, y deberían estar sentados para las inyecciones en la región posterior del cuello y en el músculo trapecio.

La dosis total de NTBo a administrar debería determinarse para cada caso individual teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente, entre ellas el tipo de cefalea, la gravedad de los síntomas y el tamaño corporal (Blumenfeld y cols., 2003b).

Técnica de inyección

Deben emplearse técnicas estériles de inyección durante todo el procedimiento. Las inyecciones deben aplicarse en el músculo, evitando inyectar el periostio y el tejido intradérmico de modo que se reduzcan al máximo las molestias y el riesgo de una inyección intraarterial. Para evitar producir una asimetría facial, deben efectuarse inyecciones simétricas en la región frontal. El riesgo de producir hematomas puede reducirse al mínimo si se visualizan y evitan los vasos sanguíneos superficiales. Si el paciente no tiene dolor en las regiones frontales laterales inferiores (áreas laterales por encima de las cejas), debe evitarse inyectar esas regiones para reducir el riesgo de ptosis (Blumenfeld y cols., 2003b).

Sitios y protocolos de inyección

Los sitios que generalmente se usan para la inyección de NTBo tipo A en el tratamiento de la cefalea son: regiones glabelar y frontal, músculo temporal, músculo occipital y región cervical paraespinal (Figura 3). Hay 3 protocolos recomendados: método de sitio fijo, método de “seguir al dolor” y método combinado (Tabla 1). En general, la elección del protocolo depende de las características de la cefalea del paciente (Blumenfeld y cols., 2003b).

Tabla 1. Resumen de los protocolos de inyección e indicaciones clínicas.

Adaptado de Blumenfeld y cols., 2003c.

El método de sito fijo es a menudo empleado en pacientes con migraña o con cefaleas migrañosas, y usa inyecciones simétricas en sitios fijos en un rango de dosis predeterminadas. El método de “seguir al dolor” se usa sobre todo para el tratamiento de la CT. En este método los sitios y las dosis se determinan según el lugar en que el paciente siente dolor y el lugar en el que el médico puede provocar dolor o comprobar sensibilidad excesiva a la palpación del músculo. Las inyecciones muchas veces son asimétricas. Para los pacientes en los que coexisten la migraña y la CT, la combinación de inyecciones en sitios trigeminales fijos se suplementa con inyecciones según el método de “seguir al dolor”. Estos pacientes generalmente reciben dosis más altas de NTBo tipo A. La distonía cervical puede también causar dolor de cabeza y cuello, en cuyo caso se recomienda el método de “seguir a la distonía”. Los músculos distónicos deberían ser el objetivo de la inyección, aplicando dosis más bajas en los músculos compensatorios para evitar debilitarlos (Blumenfeld y cols., 2003c). La tabla 2 muestra los sitios anatómicos de inyección para cefaleas y las dosis de NTBo tipo A por sitio recomendados.

Tabla 2. Sitios anatómicos de inyección y dosis de NTBo tipo A.

Adaptado de Blumenfeld y cols., 2003b.

Consideraciones clínicas

El enfoque gradual de atención sanitaria para el tratamiento de la cefalea se inicia con la medicación estándar más segura y progresa a tratamientos más caros solamente cuando ha fracasado la intervención inicial. En contraste, la atención estratificada proporciona tratamientos hechos a la medida de las necesidades individuales de cada paciente y podrían tener más probabilidades de armonizar con las terapias preventivas para la cefalea para los candidatos más apropiados según la frecuencia e intensidad de la cefalea, y el modo de uso de medicación y contraindicaciones de otros tratamientos. Dos estudios recientes proporcionan datos muy convincentes de que el enfoque estratificado para la cefalea mejora los resultados clínicos, en comparación con la atención gradual tradicional, y que representa, desde el punto de vista de la sociedad, una opción más eficaz en términos del coste (Lipton y cols., 2000; Sculpher y cols., 2002). A medida que se formulen futuros algoritmos de tratamiento, algunos de los cuales podrían incorporar recomendaciones específicas en cuanto a la NTBo y otros tratamientos preventivos, es muy probable que la cuestión de la atención gradual frente a la atención estratificada tenga influencia en las recomendaciones terapéuticas. Se necesitan estudios adicionales para establecer el papel que desempeñan los agentes terapéuticos individuales cuando se utilizan con un enfoque estratificado y para determinar si el uso del tratamiento estratificado, en comparación con el tratamiento abortivo, se asocia con un mejor coste-efectividad.

Por: Editor asesor (Stephen D. Silberstein, MD, FACP / Director, Jefferson Headache Center Thomas Jefferson University Hospital / Profesor de Neurología Jefferson Medical College Philadelphia, Pennsylvania| Mas información: http://128.241.192.41/es/default.asp

Hubo un 37% menos de riesgo de infarto cerebral en las mujeres que dijeron dar caminatas rápidas, en comparación con aquellas que no las practicaban. Las mujeres que reportaron caminar al menos dos horas semanales a cualquier velocidad tuvieron un riesgo 30% menor, de acuerdo con un estudio publicado en la página de Internet de Stroke, publicación de la Asociación Estadounidense de Cardiología.

¡A caminar!

Si bien los estudios previos han demostrado que la actividad física reduce las posibilidades de tener un infarto cerebral, el nuevo estudio se concentró en qué tipo de ejercicio sería el más benéfico para las mujeres.

“Esto ciertamente recomienda caminar por cierto tiempo y hacerlo a buen paso”, dijo Jacob Sattelmair, autor principal del estudio y estudiante de doctorado en la Facultad de Salud Pública de Harvard.

Quienes caminan a paso veloz deben hacerlo sin perder la capacidad de seguir hablando. Aquellas mujeres que pueden incluso cantar deberían acelerar el paso, añadió Sattelmair.

La investigación involucró a unas 39 mil trabajadoras de salud, de 45 años o más, que se inscribieron en el Estudio de Salud de las Mujeres.

Se interrogó periódicamente a las participantes sobre su actividad física. Durante 12 años de seguimiento, 579 sufrieron infartos cerebrales.

Además de caminar, el estudio analizó actividades más vigorosas, como correr, nadar y andar en bicicleta, pero los investigadores no encontraron un vínculo entre esos deportes y un menor riesgo de infarto cerebral. El investigador dijo que quizás no había suficientes mujeres en ese grupo para marcar una diferencia.

Otra posibilidad es que la actividad moderada sea mejor para reducir la presión arterial, uno de los principales factores de riesgo del infarto cerebral.

Hace dos años y medio, los ingenieros de telecomunicaciones Paqui García y Abilio Caetano, antes de terminar su titulación, quedaron impactados tras ver varias noticias sobre la perdida de personas con alzheimer, y decidieron investigar si era posible aplicar los sistemas de localización GPS de flotas de vehículos a la localización de personas con alzheimer propensas a despistarse. Paqui y Abilio descubrieron que nadie les ofrecía una solución y se propusieron desarrollar un localizador para personas. Aunque en ese momento el tamaño y consumo energético aún no era suficientemente reducido como para utilizarlo en una pulsera, empezaron a desarrollar el localizador con los componenentes electónicos disponibles, y sustituirlos por otros más pequeños en cuanto fuera tecnológicamente posible. Desde entonces, la pulsera localizadora KERUVE, ha reducido su tamaño casi a la mitad, y ahora, con un tamaño ideal, será finalmente comercializado este año.

El resultado del esfuerzo de estos dos ingenieros se ha materializado en el primer equipo de localización completo para enfermos de Alzheimer.

El equipo de localización completo consta de una pulsera GPS, que porta en enfermo de alzheimer y un receptor móvil, que posee el familiar.

Cuando familiar desea saber la posición del enfermo de Alzheimer solo tiene que pulsar un botón del receptor Keruve, y en la pantalla aparecerá la posición sobre un mapa.

La pulsera Keruve tiene varios sistemas de posicionamiento, el GPS y la triangulación GSM, de manera que si uno de los dos sistemas falla, conmuta automáticamente al otro evitando que la pulsera quede inoperativa. La pulsera es discreta y cómoda, resistente al agua, tiene un cierre de seguridad que solo puede quitar el familiar y permite fijar varios perímetros de confianza. Ésta pulsera, envía una alerta al receptor móvil cuando sale del perímetro de confianza o su batería está por debajo del 25%.

El receptor, pequeño y de muy fácil manejo, es móvil y permite al cuidador saber dónde está el enfermo en todo momento. La gran ventaja de tener un receptor móvil reside en que el familiar puede ir en busca del enfermo de Alzhemier y ver su posición actualizada a medida que se acerca a el, por lo que su encuentro es rápido y efectivo. La descarga de mapas actualizados es automática por lo que el aparato puede ser efectivo para siempre y en cualquier lugar.

La pulsera y el receptor móvil se comunican de forma directa, por lo que no necesita de un servicio de teleasistencia.

El familiar también puede configurar el equipo para que la pulsera pueda ser localizada a través del portal http://www.keruve.com

Este proyecto de innovación que ayudará a miles de familias españolas y de todo el mundo, ha sido galardonado con numerosos premios como son el 1er premio del concurso Universitarios Emprendedores 2004 (EOI, Grupo-Joly), 1er premio Tecnoemprende Andalucía 2006 (Instituto Andaluz de Tecnología), 1er premio Tecnoemprende Interregional 2006 (Universidad Rey Juan Carlos), Premio mejores ideas del 2006 (Diario Médico), Galardón meritorio 28-F 2007 (Junta de Andalucía).

Vision Sistemas de Localización, S.L. centra su actividad en el desarrollo de equipos de localización para personas con alto riesgo de perdida, actualmente se encuentra ubicada en Sevilla el centro CADE con el apoyo de la Consejería de Innovación Ciencia y Empresa de Andalucía.

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La planta ‘Cannabis sativa’ contiene más de 60 compuestos químicos conocidos como cannabinoides, entre los que se encuentran el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El primero es el principal responsable de los efectos psicotrópicos de la marihuana, es decir, del ‘colocón’. En cambio, el CBD no sólo no es psicoactivo, sino que reduce los niveles de THC en el cerebro y, de ese modo atenúa sus efectos secundarios.

Ambas sustancias conforman una combinación muy prometedora para quienes sufren esclerosis múltiple, enfermedad crónica que afecta al sistema nervioso central y que en España sufren más de 30.000 personas. En cinco de los seis ensayos clínicos evaluados por Shaheen Lakhan y Marie Rowland, de la Global Neuroscience Initiative Foundation de Los Ángeles (Estados Unidos), se observó una reducción significativa de uno de los síntomas que más entorpece el día a día de estos pacientes: la espasticidad.

Este problema se traduce, tal y como explica Celia Oreja-Guevara, coordinadora del Grupo de Estudio de Enfermedades Desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología (SEN), en “un aumento del tono muscular que les impide doblar bien las piernas o los brazos”. Por eso, les cuesta caminar, tienen dolor y calambres y por la noche les cuesta dormir. La especialista corrobora los positivos efectos de la conjunción de cannabinoides y señala que algunos pacientes españoles ya han probado Sativex. “Se tolera bastante bien. Únicamente, al principio causa un poco de mareo y sueño”, indica.

El pasado mes de septiembre se presentaron en Alemania, en el congreso anual del Comité Europeo para el Tratamiento y la Investigación de la Esclerosis Múltiple, los resultados del mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha sobre los efectos de este fármaco desarrollado por la compañía GW Pharmaceuticals que en España será distribuido por el laboratorio Almirall. Nuestro país aportó casi 40 de los más de 500 enfermos tratados en distintos hospitales de Europa.

La revisión que recoge ‘BMC Neurology’ no refleja los resultados de este trabajo, ya que todavía no han sido publicados en ninguna revista científica. Según la neuróloga española, el nuevo estudio es el que mejores perspectivas terapéuticas ofrece. “La mitad de los pacientes respondió al medicamento y, de ese 50%, el 30% mejoró significativamente”, asegura.

Autor: María Sánchez-Monge

FUENTE: El Mundo Digital

MADRID.- Temblor, rigidez, dificultad o torpeza al hablar. ¿Tiene claro el diagnóstico? Si la respuesta es Parkinson podría acertar pero, lo más probable es que haya fallado. Muchos trastornos neurológicos presentan síntomas similares que derivan en un diagnóstico erróneo. Y no ocurre sólo en el ciudadano de a pie sino que los especialistas también tienen problemas para acertar con la enfermedad. Un equipo médico podría haber dado con la solución: una clasificación de estos trastornos en función de las imágenes obtenidas por el PET, una técnica de imagen no invasiva.

En medicina existe un término denominado parkinsonismo y que se refiere a una serie de enfermedades que presentan síntomas similares a los del Parkinson, porque se generan por cambios o destrucción de las células nerviosas, pero que en realidad son otro tipo de trastornos neurológicos.

Aproximadamente, el 80% de los pacientes mal diagnosticados de Parkinson tienen atrofia sistémica, una enfermedad degenerativa, o parálisis supranuclear progresiva, un trastorno en el que se destruyen las células del cerebro. Ambas patologías presentan síntomas similares al mal del Parkinson; sin embargo, su tratamiento y pronóstico es muy diferente, ya que en esta última no se produce un acortamiento de la vida del paciente mientras que en las otras dos la expectativa de vida es de sólo varios años después del diagnóstico.

Por este motivo, es importante poder identificar estas enfermedades adecuadamente lo antes posible para establer las médidas terapéuticas oportunas. Ése ha sido el objetivo de un grupo de científicos del Centro de Neurociencias del Insituto Feinstein para la Investigación Médica de Nueva York (EEUU). Para ello han utilizado las imágenes del PET y han mapeado y validado patrones característicos de estas tres enfermedades. A raíz de esos patrones desarrollaron una ténica para calcular la propabilidad de los pacientes con un reciente y dudoso diagnóstico de Parkinson de tener esta enfermedad o las otras dos: atrofia sistémica o parálisis supranuclear progresiva.

En el estudio participaron 167 neoyorquinos entre 1998 y 2006, que tenían rasgos parkinsonianos pero con un diagnóstico dudoso. A todos se les realizó un PET y posteriormente se llevó a cabo el procedimiento para clasificar las imágenes obtenidas y diferenciar los trastornos de cada paciente y su riesgo de presentar una de estas patologías.

A su vez, otros médicos especialistas en trastornos del movimiento evaluaron a cada participante antes de que tuvieran un diagnóstico definitivo y sin conocer los resultados del PET. Cada valoración médica fue comparada después con la clasificación realizada por el equipo que ha realizado el estudio, cuyos datos publica la revista The Lancet.

Lo que observó este equipo médico fue que el método desarrollado por ellos era muy certero y riguroso (una sensibilidad del 84% y una especificidad del 97%) a la hora de acertar con el diagnóstico del Parkinson, de la atrofia sistémica o de la parálisis supranuclear progresiva. Al igual que para predecir el riesgo de los pacientes.

“Esta clasificación basada en imágenes tiene una alta especificidad [precisión] en distinguir entre los trastornos parkinsonianos y podría ayudar a la selección del tratamiento en los pacientes con un estado inicial de la enfermedad e identificar a los que podrían participar en un ensayo clínico”, aseguran los autores del estudio.

En un editorial que acompaña al trabajo, el profesor Angelo Antonini, del IRCCS San Camilo y del Insituto del Parkinson en Milán (Italia), asegura que “la relevancia clínica y científica de estos resultados no se puede subestimar. El clínico y la importancia de investigación de estas conclusiones no debería subestimarse. Los estudios para desarrollar fármacos neuroprotectores o que modifiquen la enfermedad se están intensificando y la mayoría de los resultados apuntan hacia un más exacto y precoz diagnóstico”.

“Aunque las técnicas de imagen son más rentables dirigidas hacia el diagnóstico precoz, espero que estos procedimientos encuentren su aplicación natural en la identificación de candidatos idóneos para ensayos clínicos sobre fármacos o sobre procedimientos complejos (como la estimulación cerebral, los trasplantes de células madre o de tejido fetal). Sin embargo, primero serán necesarios estudios adicionales, prospectivos, a doble ciego y multicéntricos, para confirmar la precisión de este procedimiento para clasificar [los trastornos parkinsonianos]“, concluye Antonini.

La sustancia reduce tanto en el cerebro como en la sangre una proteína responsable de la enfermedad.

“Los nuevos resultados muestran que la cafeína podría ser un tipo de tratamiento para las enfermedades de alzheimer ya existentes y no sólo una estrategia preventiva”, dijo el director del estudio, Gary Arendash.

“Eso es importante porque la cafeína es una sustancia segura para la mayoría de las personas. Llega rápido al cerebro y parece influenciar de forma directa el proceso de la enfermedad”, añadió.

En el experimento se modificó el genoma de 55 ratones para que todos sufrieran síntomas similares a los de la enfermedad con entre 18 y 19 meses -edad equivalente a unos 70 años en humanos-. La mitad de los animales recibió entonces a diario tanta cafeína como la contenida en cinco tazas de café americano. El resto sólo recibió agua.

Después de dos meses, los ratones que habían consumido la cafeína obtuvieron en tests de memoria muchos mejores resultados que el resto. Su rendimiento equivalía al de ratones de la misma edad sin demencia senil.

¿Qué es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth?

La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT) es uno de los trastornos neurológicos hereditarios más comunes que afecta aproximadamente a 1 de cada 2.500 personas en los Estados Unidos. La enfermedad recibe el nombre de los tres médicos que la identificaron por primera vez en 1886-Jean-Marie Charcot y Pierre Marie en París, Francia y Howard Henry Tooth en Cambridge, Inglaterra. La enfermedad de CMT, también conocida como neuropatía hereditaria motora y sensitiva o atrofia muscular del peroneo, abarca un grupo de trastornos que afectan los nervios periféricos. Los nervios periféricos residen fuera del cerebro y la médula espinal y proveen información a los músculos y los órganos sensoriales de las extremidades. Los trastornos que afectan los nervios periféricos se llaman neuropatías periféricas.

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¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de CMT?

* La neuropatía de la enfermedad de CMT afecta los nervios motores y sensoriales. Una característica típica incluye debilitaciones en los pies y de los músculos inferiores de la pierna, que pueden dar lugar a una deformación del pie y generar una marcha a pasos grandes que desencadena en tropiezos o caídas frecuentes. Las deformidades del pie, tales como arcos altos y dedos en martillo (una condición en la cual la coyuntura central de un dedo del pie se dobla hacia arriba) son también características debido a la debilidad de los músculos más pequeños del pie. Además, la parte inferior de las piernas puede adquirir un aspecto “de botella de champán invertida” debido a la pérdida de masa muscular. Conforme progresa la enfermedad, pueden ocurrir debilidades y atrofias musculares en las manos, dando como resultado dificultades en las capacidades motoras. Aunque los nervios sensitivos también están involucrados, muy raras veces los pacientes sufren de entumecimientos o dolores significativos.

* El inicio de los síntomas ocurre más a menudo en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta. No obstante, su incidencia se puede retrasar hasta mediados de la edad adulta. La gravedad de los síntomas es absolutamente variable en diversos pacientes y algunas personas nunca llegan a darse cuenta del trastorno. La progresión de los síntomas es muy gradual. La CMT no es letal y los pacientes que padecen de los tipos más comunes de CMT poseen una expectativa de vida normal.

¿Qué causa la enfermedad de CMT?

* Una célula nerviosa comunica información a diversos puntos enviando señales eléctricas a través de una parte larga y fina de la célula llamada axón. Para aumentar la velocidad con la cual viajan estas señales eléctricas, el axón está recubierto de mielina, que es producida por otro tipo de célula llamada célula de Schwann. La mielina se enreda alrededor del axón como una especie de rosca de jalea previniendo así la disipación de las señales eléctricas. Sin un axón y una capa de mielina intactos, las células nerviosas periféricas no pueden activar los músculos o retransmitir información sensorial de las extremidades al cerebro.

* La enfermedad de CMT es causada por mutaciones en los genes que producen las proteínas relacionadas con la estructura y la función bien sea del axón del nervio periférico o de la capa de mielina. Aunque en varios tipos de la enfermedad de CMT diversas proteínas son anormales, todas las mutaciones afectan la función normal de los nervios periféricos. Por lo tanto, estos nervios se degeneran y pierden lentamente la capacidad de comunicarse con los diversos miembros. La degeneración de los nervios motrices da lugar a la debilidad del músculo y a atrofias en las extremidades (brazos, piernas, manos o pies), y la degeneración de los nervios sensitivos conlleva a una reducción en las sensaciones de calor, frío y dolor.

* Las mutaciones genéticas en la enfermedad de CMT son generalmente hereditarias. Cada uno de nosotros posee normalmente dos copias de cada gen, uno heredado de cada padre. Algunos tipos de la enfermedad de CMT se heredan de una manera autosómica dominante, lo que significa que solamente se necesita una copia del gen anormal para causar la enfermedad. Otras formas de la enfermedad de CMT se heredan en una manera autosómica recesiva, lo que significa que ambas copias del gen anormal deben estar presentes para causar la enfermedad. Otras variaciones de la enfermedad CMT se heredan por el cromosoma X, lo que significa que el gen anormal está situado en dicho cromosoma X. Los cromosomas X y Y determinan el sexo del individuo. Los individuos con dos cromosomas de X son femeninos y los individuos con un cromosoma X y un cromosoma Y son masculinos. En raras ocasiones, la mutación genética que causa la enfermedad de CMT es una nueva mutación que ocurre espontáneamente en el material genético del paciente y no ha sido transmitida hereditariamente.

¿Cuáles son los tipos de enfermedad de CMT?

* Hay muchas formas de la enfermedad de CMT. Los tipos principales incluyen CMT1, CMT2, CMT3, CMT4, y CMTX.

1. CMT1 es el tipo más frecuente y resulta de anormalidades en la capa de mielina. Hay tres tipos principales de CMT1.
a. CMT1A es una enfermedad autosómica dominante que resulta de una duplicación del gen en el cromosoma 17 que posee instrucciones para producir la proteína 22 de la mielina (PMP-22). La proteína PMP-22 es un componente esencial de la capa de mielina. Un exceso de este gen hace que la estructura y la función de la capa de mielina sean anormales. Los pacientes padecen de debilidad y atrofia de los músculos inferiores de las piernas a partir de la adolescencia; y más adelante padecen de debilidades en las manos y la pérdida de sensación. Cabe destacar que existe una neuropatía distinta a la neuropatía hereditaria CMT1A conocida como neuropatía hereditaria con predisposición a parálisis compresiva (HNPP, por su sigla en inglés) que es causada por la ausencia de uno de los genes PMP-22. En este caso, la presencia de niveles anormalmente bajos del gen PMP-22 da como resultado neuropatías desmielinantes episódicas y recurrentes.
b. CMT1B es una enfermedad autosómica dominante causada por mutaciones de los genes que poseen instrucciones para producir la proteína cero (P0) de mielina, que es otro componente crítico de la capa de mielina. La mayoría de estas mutaciones son mutaciones puntuales, lo que significa que un error ocurre solamente en una letra del código genético del ADN. Hasta la fecha, los científicos han identificado más de 30 mutaciones puntuales diversas del gen P0. Como resultado de anormalidades en P0, la CMT1B produce síntomas similares a los de la CMT1A. El defecto del gen que causa la CMT1C, que también produce síntomas similares a los de la CMT1A, todavía no ha sido identificado.

2. CMT2 es menos común que CMT1 y surge de anormalidades en el axón de la célula nerviosa periférica en lugar de en la capa de mielina. Se identificó recientemente una mutación en el gen que codifica la proteína 1B-beta del miembro de la familia de cinesinas en casos de CMT2A. Las cinesinas son las proteínas que actúan como motores para ayudar a accionar la transmisión de materiales a través de los microtúbulos de la célula. Recientemente se identificó otra mutación en el gen del neurofilamento en una familia rusa con CMT2E. Los neurofilamentos son las proteínas estructurales que ayudan a mantener la forma normal de la célula. Los genes que causan otros tipos de CMT2 todavía no se han identificado.

3. CMT3 o de Dejerine-Sottas es una neuropatía desmielinante grave que comienza en la infancia. Los bebés padecen de atrofias y debilidades musculares severas y problemas sensoriales. Este trastorno poco común puede ser debido a una mutación específica puntual del gen P0 ó a una mutación puntual del gen PMP-22.

4. CMT4 abarca varios subtipos diversos de neuropatías desmielinantes autonómicas recesivas motoras y sensoriales. Cada subtipo de la neuropatía es causado por una mutación genética diferente, puede afectar a una población étnica particular y produce características fisiológicas o clínicas distintas. Los pacientes que padecen de CMT4 generalmente presentan síntomas de debilidad en las piernas durante la niñez y pueden perder la capacidad de caminar en la adolescencia. Las anormalidades genéticas responsables de CMT4 aún no han sido identificadas.

5. CMTX es una enfermedad dominante relacionada al cromosoma X y es causada por una mutación puntual en el gen conexina 32 del cromosoma X. La proteína conexina 32 se presenta en las células de Schwann, las cuales recubren los axones del nervio, constituyendo un solo segmento de la capa de mielina. Esta proteína se puede relacionar a la comunicación de la célula de Schwann con el axón. Los varones que heredan un gen transformado de sus madres presentan síntomas moderados a graves de la enfermedad que comienza al final de la niñez o en la adolescencia (el cromosoma Y que los varones heredan de sus padres no tiene el gen conexina 32). Las niñas que heredan un gen transformado de un padre y un gen normal del otro padre pueden desarrollar síntomas leves en la adolescencia o más tarde, o no desarrollar ningún síntoma de la enfermedad.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de CMT?

* El diagnóstico de la enfermedad de CMT comienza con una historia estándar del paciente, antecedentes familiares, y un examen neurológico. Se le pregunta a los pacientes sobre la naturaleza y duración de sus síntomas y si otros miembros de la familia padecen la enfermedad. Durante el examen neurológico un médico busca signos de debilidad muscular en los brazos, piernas, manos y pies, una disminución de la masa muscular, reflejos reducidos del tendón y pérdida de sensibilidad. Los médicos buscan signos de deformidades del pie, tales como arcos altos, dedos en martillo, talón invertido o pies planos. Otros problemas ortopédicos, tales como escoliosis o displasia leves de la cadera, también pueden presentarse. Un síntoma específico que se puede encontrar en pacientes con CMT1 es un agrandamiento de los nervios que se puede palpar y hasta ver a través de la piel. Estos nervios agrandados, llamados los nervios hipertróficos, son causados por capas de mielina de espesor anormal.

* Si se sospecha CMT, el médico puede solicitar que se realicen pruebas de electrodiagnóstico en el paciente. Esta prueba consta de dos partes: estudios de la conducción nerviosa y una electromiografía (EMG). En los estudios de la conducción nerviosa, se colocan electrodos en la piel sobre un nervio periférico motor o sensitivo. Estos electrodos producen una descarga eléctrica pequeña que puede causar un malestar leve. Este impulso eléctrico estimula los nervios sensitivos y motores y proporciona información cuantificable que el médico puede utilizar para realizar un diagnóstico. El EMG involucra insertar un electrodo tipo aguja a través de la piel para medir la actividad bioeléctrica de los músculos. Las anormalidades específicas en las lecturas indican una degeneración del axón. El EMG puede ser útil en identificar más de lleno la distribución y gravedad de la involucración de los nervios periféricos.

* Si el resto de las pruebas parecen sugerir que un paciente tiene CMT, un neurólogo puede realizar una biopsia del nervio para confirmar el diagnóstico. Una biopsia del nervio implica quitar una parte pequeña del nervio periférico a través de una incisión en la piel. Esto se realiza con mayor frecuencia quitando una parte del nervio ubicado a lo largo de la pantorrilla. El nervio entonces se examina en el microscopio. Típicamente, los pacientes con CMT1 presentan signos de mielinación anormal. Específicamente, pueden presentarse las formaciones tipo “bulbo de cebolla”, las cuales poseen axones recubiertos por capas de células de Schwann desmielinantes y remielinizantes. Los pacientes con CMT2 muestran generalmente una degeneración del axón.

* Se encuentran disponibles pruebas genéticas para algunos tipos de CMT y muy pronto podrían estar disponibles para detectar otros tipos; dichas pruebas se pueden utilizar para confirmar un diagnóstico. Además, está disponible un asesoramiento genético para los padres que temen que puedan transmitir genes mutantes a sus hijos.

¿Cómo se trata la enfermedad de CMT?

* No existe cura para la enfermedad CMT, pero la terapia física, terapia ocupacional, férulas (tablillas) y otros dispositivos ortopédicos, e incluso la cirugía ortopédica, pueden ayudar a los pacientes a enfrentar los síntomas incapacitantes de la enfermedad.

* La terapia física y ocupacional, el tratamiento preferido para CMT, incluye el ejercicio para el fortalecimiento muscular, estirar el músculo y los ligamentos, pruebas de estámina y ejercicio aeróbico moderado. La mayoría de los terapistas recomiendan un programa de tratamiento especializado diseñado con la aprobación del médico del paciente para dar respuesta a las capacidades y necesidades individuales. Los terapistas también sugieren iniciar un programa de tratamiento precoz; el fortalecimiento muscular puede retrasar o reducir la atrofia del músculo, por lo que el fortalecimiento muscular es más útil si se comienza antes de que la degeneración del nervio y el aumento en la debilidad del músculo terminen en incapacitación.

* Los ejercicios de estiramiento pueden prevenir o reducir las deformidades comunes que resultan de una acción no uniforme del músculo sobre los huesos. Los ejercicios que ayudan a aumentar la estámina o la resistencia muscular contribuyen a prevenir la fatiga que resulta de realizar actividades diarias que requieren fuerza y movilidad. La actividad aeróbica moderada puede ayudar a mantener una buena condición cardiovascular y una buena salud en general. La mayoría de los terapistas recomiendan ejercicios de bajo impacto o de cero impacto, tales como la bicicleta y la natación, en lugar de actividades tales como caminar o trotar, que pueden colocar tensión en los músculos y en las coyunturas.

* Muchos pacientes de CMT requieren férulas (tablillas) para el tobillo y otros dispositivos ortopédicos para mantener la movilidad diaria y prevenir lesiones. Las férulas del tobillo pueden ayudar a prevenir esguinces (torceduras) proporcionando ayuda y estabilidad durante actividades tales como caminar o subir escaleras. Los botines o las botas altas también pueden ayudar a los pacientes con tobillos débiles. Las férulas del pulgar pueden ayudar a combatir la debilidad de la mano y la pérdida de capacidades motoras finas. Los dispositivos de ayuda deben ser utilizados antes de que empeore la incapacitación ya que pueden prevenir la tensión del músculo y reducir la debilitación del mismo. Algunos pacientes con CMT pueden optar por una cirugía ortopédica para invertir deformidades del pie y las coyunturas.

¿Qué investigación se está realizando?

* El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS por su sigla en inglés) apoya la investigación de la enfermedad de CMT y otras neuropatías periféricas a fin de aprender a tratar, prevenir y hasta curar estos trastornos. La investigación en curso incluye trabajos de identificación de genes mutantes y las proteínas que causan los diferentes subtipos de la enfermedad, iniciativas para descubrir los mecanismos de la degeneración nerviosa y atrofia muscular con el propósito de desarrollar intervenciones que permitan parar o retrasar estos procesos debilitantes y tareas para encontrar terapias que permitan revertir la degeneración del nervio y la atrofia muscular.

* Un campo de investigación prometedor involucra experimentos de terapia genética. La investigación con cultivos celulares y modelos animales ha demostrado que es posible transmitir genes a las células de Schwann y a los músculos. Otro campo de investigación involucra el uso de factores tróficos o de factores de crecimiento del nervio, tales como el andrógeno hormonal, para prevenir la degeneración del nervio.

Por tratarse de una enfermeda de gente joven, crónica y potencialmente discapacitante, la EM suele provocar un gran impacto en el ámbito familiar, social, económico laboral.
Dentro de este blog os iremos contando todas las noticias, acciones de sensibilización social y eventos relacionados con la EM y para dar a conocer las necesidades de este colectivo, que suma más de 2000 personas en Euskadi, ofreciendo una visión real, alejada de los estereotipos de nuestra sociedad.

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* El etanol es un elemento muy adictivo.
* Las bebidas con contenido alcohólico no hidratan.
* Puede provocar hipertensión, daño hepático y reflujo gástrico

El alcohol deshidrata y es una sustancia adictiva, con gran aportación calórica y escasos nutrientes, por lo que es el ingrediente de las bebidas más perjudicial para la salud, según un estudio realizado por IMS Health, que recoge 2.500 recomendaciones de médicos y especialistas.
Las bebidas con contenido alcohólico no hidratan

Los expertos recuerdan que en verano sentimos la necesidad de ingerir más cantidades de líquido para combatir el calor pero advierten de que, a pesar de lo que comúnmente se cree, las bebidas con contenido alcohólico no hidratan y pueden conllevar efectos negativos sobre el organismo.

Según el citado estudio, la ingesta de bebidas alcohólicas puede desembocar en hipertensión, daño hepático, reflujo gástrico o miocardiopatía dilatada.

Además, su consumo está contraindicado en personas con enfermedad celíaca, niños y jóvenes, pacientes diabéticos o con problemas cardíacos. Asimismo, casi un tercio de los participantes considera que el alcohol puede ser el ingrediente de las bebidas más perjudicial para la salud.

Más de la mitad de los especialistas que colaboraron en el estudio alerta de que el alcohol conlleva riesgo de engancharse. Y es que el etanol, componente de este tipo de bebidas, es un elemento muy adictivo.

El sociólogo Francisco Álvira, director del departamento de Sociología de la Universidad Complutense de Madrid, ha explicado hoy que en la cultura española tanto el consumo de vino como de cerveza están “muy arraigados dentro nuestra dieta”.

En la cultura española el consumo de vino y de cerveza están muy arraigados

“Sin embargo, las bebidas alcohólicas no poseen las virtudes que la gente cree”, ha comentado, para precisar que es cierto que hay diferencias entre las mismas por el grado de alcohol que contienen y por tener otras sustancias con efectos positivos.

No obstante, ha incidido en que el alcohol es una sustancia “claramente adictiva, con gran aportación calórica y escasos nutrientes”.

Para lograr una hidratación saludable, los médicos apuestan por la diversidad de bebidas hoy en día disponibles que, además de hidratar, aportan nutrientes beneficiosos para el organismo.

* Los grandes bebedores de café los tienen con más frecuencia.
* A partir de más de 500 miligramos al día.

Las personas que consumen grandes cantidades de café al día tienen más posibilidades de padecer dolores de cabeza que las que lo toman de forma ocasional, según afirman expertos de la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología, a partir de los resultados de su estudio, que ha sido publicado en el Journal of Headache Pain.

Los responsables del estudio, que incluyó a 50.483 personas, observaron el dolor de cabeza no migrañoso era más frecuente en personas que bebían más café -más de 500 miligramos al día-, que en aquellos que tomaban menos de 125 miligramos de café.
El dolor crónico era menos frecuente entre personas con un consumo moderado

Sin embargo, los expertos señalaron que no existen razones “obvias” para pensar esto, porque el consumo bajo de cafeína también está asociado con la posibilidad de padecer dolores de cabeza crónicos, durante 14 días o más cada mes.

En este sentido, los expertos indicaron que, ya que es difícil explicar el motivo por el cual el dolor crónico era menos frecuente entre personas con un consumo moderado, matizaron que una posibilidad es que beber café ayude a cambiar el dolor crónico en uno infrecuente.

Pero, asimismo, añadieron que es igualmente posible que las personas que padecen este problema hayan reducido su consumo de cafeína porque hayan experimentado que potencia el dolor de cabeza y, por otro lado, los individuos con dolores infrecuentes no son conscientes de que las dosis altas de cafeína podría ser la causa.

“El tratamiento administrado en las primeras 48 horas después de los primeros síntomas consigue los máximos beneficios para el paciente, tan pronto como sea posible se debe emplear los antivirales, incluso sin esperar al resultado de los test que confirmen el virus”, manifestaron.

“Los beneficios clínicos asociados con oseltamivir incluyen la reducción del riesgo de neumonía, una de las causas de muerte más frecuente en estos pacientes, y de la hospitalización”, añadieron.

La OMS también advierte a los profesionales sanitarios, a los pacientes y los cuidadores que: “Deben estar alerta a las señales de peligro que puedan avisar de que la enfermedad está progresando hacia estadios más severos, ya que la progresión puede ser muy rápida”, aunque la mayoría de los infectados por gripe A presenta síntomas moderados y se recupera en una semana, incluso sin recibir tratamiento.

Se debe estar alerta a la aparición en infectados de “señales de peligro” como dificultades para respirar, tanto durante una actividad física o en descanso, fiebre alta tres días seguidos, esputos con sangre, dolor de pecho, alteración del estado mental, cambio en el tono de la piel o bajadas de presión.

“En niños, las señales de peligro incluyen respiración rápida, falta de alerta, dificultad para levantarse y pocas ganas de jugar”, acotaron los expertos.

* Las mujeres sufren más dolores de cabeza, de espalda y musculares.
* Ante un dolor leve, las mujeres toman la medicina que les va bien.
* Los hombres vn al médico o aguantan el dolor hasta que se les pasa.

A pesar de la convicción de que la mujer es más fuerte que el hombre, el dolor físico afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres en España.

Entre los dolores leves más frecuentes se encuentran el dolor de espalda o lumbago, teniendo una incidencia en la mujer de un 35% frente a un 22% en el hombre; seguido por los dolores musculares, que afectan de forma constante o a menudo al 28% de las mujeres y al 18% de los hombres, y el dolor de cabeza, el más constante en la mujer, afecta al 61% y al 22% de los hombres.El dolor de cabeza, el más constante en la mujer, afecta al 61%

La edad también es un factor que influye en el dolor de la mujer, así las mujeres de menos de 45 años sufren, sobre todo, dolor de cabeza y de garganta, mientras que las de 45 o más años padecen mayoritariamente dolores musculares y reumáticos.

Esto es lo que revela el estudio “El papel del farmacéutico en la sociedad española”, llevado a cabo por Nurofen en colaboración con un comité de expertos liderado por el sociólogo Amando de Miguel.

El estudio se apoya en una encuesta con 1.200 entrevistas a españoles mayores de 16 años de cinco comunidades autónomas: Andalucía, Cataluña, Madrid, País Vasco y Valencia.

Ante un dolor leve, el 50% de las mujeres encuestadas señalan que son más proclives a tomarse la medicina que les va bien por su cuenta. Por su parte, el 30% de los hombres va al médico o aguantan el dolor hasta que se les pase, opción escogida por el 26% de los entrevistados.

Respecto a las circunstancias en las que sobreviene el dolor, las mujeres se ven más afectadas por las malas posturas, por situaciones problemáticas de estrés y nervios y por el esfuerzo al realizar tareas que requieren de gran concentración.
Los hombres se ven más afectados por el dolor tras realizar deporte o ejercicio físico

Por su parte, los hombres se ven más afectados por el dolor tras realizar deporte o ejercicio físico.

También, el dolor afecta más en la vida cotidiana de las mujeres, sobre todo en las de menos de 45 años, que en la de los hombres, y les produce fatiga y desánimo e irritabilidad.

Amando de Miguel señala a este respecto: “El grupo doliente principal está compuesto por mujeres de menos de 45 años, fundamentalmente, debido al ritmo y estilo de vida que lleva este grupo de la población puesto que son mujeres, madres, trabajadoras y amas de casa, cosa que sólo pasa en España”.

* Lo han descubierto en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.
* El estudio demuestra que en los efectos amnésicos que producen la marihuana interviene una vía de señalización que actúa en el cerebro.

Un grupo de investigadores de la Universidad Pompeu Fabra (UPF) de Barcelona han identificado la diana específica sobre la que actúa el cannabis y el mecanismo por el que esta sustancia causa pérdida de memoria, una de las consecuencias más perjudiciales asociadas a dicha droga.

“Aunque el efecto amnésico y los déficit de memoria que produce la marihuana no eran ningún secreto, no se conocían los mecanismos moleculares implicados, y es sobre lo que este estudio arroja ahora luz”, ha explicado Andrés Ozaita, profesor agregado de Farmacología de la UPF y uno de los directores de la investigación, promovida por la Unidad de Neurofarmacología del Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud de ese centro.

El estudio, realizado con ratones modificados genéticamente, demuestra que en los efectos amnésicos que producen la marihuana interviene una vía de señalización intracelular llamada mTOR, que actúa en el cerebro en la zona del hipocampo, región asociada al control de las respuestas cognitivas.

Los responsables del estudio, que se publica en la revista Nature Neuroscience, creen que sus trabajos servirán para el desarrollo de estrategias contra la afectación en la memoria del consumo de cannabis, sustancia que se administra como tratamiento en determinadas patologías como el cáncer, el sida, las migrañas crónicas o el glaucoma.
El cannabis se administra como tratamiento en patologías como el cáncer, el sida, las migrañas crónicas o el glaucoma

Los receptores cannabinoides CB1 son, además, responsables de diversos efectos fisiológicos en el cuerpo humano, como por ejemplo modular la ingesta y el consumo calórico, pero también pueden producir hipotermia, un descenso de la actividad motora o incluso tienen un efecto analgésico, señala Ozaita.

Los trabajos realizados con los animales en laboratorio ponen de manifiesto que el déficit cognitivo producido por la administración de D9-Tetrahidrocannabinol (THC) -principal componente psicoactivo de la marihuana- está mediado por los receptores CB1.

El estudio demuestra también que los mencionados efectos amnésicos comportan una síntesis de nuevas proteínas en el hipocampo. La síntesis de proteínas, recuerda Ozaita, es necesaria para crear la memoria que dura más de 24 horas.

“Se ha utilizado una metodología para medir la memoria a largo plazo, ver si el ratón recuerda o no lo que le había pasado 24 horas antes y comprobar los efectos del Tetrahidrocannabinol sobre los mismos”, ha señalado Ozaita.

Si se bloquean las vías de señalización que el cannabinoide pone en marcha se evitarían también sus efectos sobre la memoria

A partir de ahí, analizaron los procesos de señalización intracelular en el cerebro que se ponen en marcha cuando el ratón recibe el cannabinoide, y comprobaron que algunos de estos procesos estaban involucrados en la amnesia.

“Hemos encontrado un mecanismo por el que un cannabinoide, que tiene efectos amnésicos, activa además las vías intracelulares implicadas en la producción de nuevas proteínas”, explica el investigador, que subraya que si experimentalmente se bloquean las vías de señalización que el cannabinoide pone en marcha, “se evitarían también sus efectos sobre la memoria”.

Este estudio ha sido el tema de la tesis doctoral de Emma Puighermanal, dirigida por Ozaita y el catedrático de la UPF Rafael Maldonado, y es uno de los ámbitos de investigación de Arnau Busquets, investigador y responsable de los estudios conductuales, coautores todos del artículo publicado en Nature.

Accidente de tráfico atendido por el servicio de emergencias.

El 5% de los accidentes de tráfico que se producen en España tienen su origen en la apnea del sueño, un trastorno que provoca somnolencia a quienes lo sufren y que multiplica por cuatro el riesgo de sufrir un siniestro en la carretera.

Según un estudio de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la apnea del sueño afecta a entre el 4 y el 6% de los varones y alrededor del 3% de las mujeres en las edades medias de la vida y su frecuencia aumenta con la edad.
Afecta a entre el 4 y el 6% de los varones y alrededor del 3% de las mujeres

El 35% de los conductores circulan con sueño y un tercio de los siniestros están relacionados con la fatiga, un problema epidémico que afecta a la calidad del 45% de la población española.

Además, los accidentes de tráfico producidos por la somnolencia suelen ser especialmente graves, porque ocurren a mayor velocidad y, con frecuencia, se trata de colisiones frontales.

El perfil de quienes sufren este tipo de siniestros es un joven de entre 18 a 29 años, trabajadores a turnos, que consumen drogas o alcohol y, en general, los conductores profesionales.

Sufrir apnea representa un factor de riesgo muy superior a otros trastornos de salud más reconocidos, como los defectos visuales o auditivos, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, o incluso el alcoholismo, el consumo de drogas o las enfermedades mentales.

Se calcula que puede haber más de 2 millones de afectados en toda España

A pesar de disponer de tratamientos muy eficaces, SEPAR ha alertado de que apenas un 9% de los enfermos de apnea está diagnosticado, cuando se calcula que puede haber más de 2 millones de afectados en toda España.

Por ello, SEPAR ha propuesto una modificación de la legislación europea para que la apnea del sueño sea tenida en cuenta a la hora de obtener o renovar el permiso de conducir.